BOLETIM DE INSCRIÇÃO CNV 2016 – Circuito PEDRO GONÇALVES (7 e 8.05.2016) Nº DA MOTO:

O abaixo assinado declara conhecer o Regulamento do Campeonato de Velocidade 2016, seus Anexos e Regulamento Particular comprometendo-se seu nome e no de todos os membros da sua equipa em cumprir com as normas e procedimentos neles explicitados. Igualmente, em seu nome e no de todos os membros da sua equipa, o signatário, compromete-se a, em caso algum, responsabilizar qualquer dos intervenientes na organização do CIRCUITO PEDRO GONÇALVES,, por qualquer dano que lhe ocorra durante a sua realização, seja ele de que natureza for (físico ou material)

Dados do Piloto: Nome________ __________________________________________________________________________ Lic.Desp. _________________ Morada __________________________________________________________________ Cód. Postal _________ - ___________________ Telefone: ________________

Fax: __________________

E-mail:_______________________________________________________

Dados da Equipa: Nome: _______________________________________________________________________________ Lic. Desp. __________________ Director da Equipa _________________________________________________________________________________________________ Nome dos Assistentes: _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Classes em que se inscreve: CN SUPERBIKE

€ 130

MOTO:

CC:

CN SUPERSTOCK 600

€ 130

MOTO:

CC:

KAWASAKI ZCup

€ 120

MOTO:

CC:

CN MOTOS CLÁSSICAS

€ 110

MOTO:

CC:

C1

C2

Taça LUIS CARREIRA

€ 120

MOTO:

CC:

LC SPORT

LC SS

TROFÉU NORTE SUL

€ 110

MOTO:

MOTO 4

Premoto3

CN MOTO JÚNIOR

€ 110

MOTO:

CC:

MOTO 4

Premoto3

ESTORIL COPA DUNLOP MOTOVAL

€ 160

MOTO:

CC:

CLASSE 1

CLASSE 2

Estoril, _____ de __________________ de 2016

CC:

C3 LC SBK Prod 125

LC Open Prod 250

______________________________________________ O PILOTO / DIRECTOR EQUIPA

Mail MCE: [email protected] Tel MCE: 214606190

Fax MCE: 214606199 NIB: 0010 0000 32136060001 17

_______________________________________________________________________________________________ CAMPEONATO NACIONAL VELOCIDADE 2016- Circuito PEDRO GONÇALVES

ANEXO 2