BOLETIM DE INSCRIÇÃO CNV 2016 – Circuito de Portimão 21 e 22 de Maio 2016 Nº DA MOTO O abaixo-assinado declara conhecer o Regulamento do Campeonato de Velocidade 2016, seus Anexos e Regulamento Particular comprometendo-se no seu nome e no de todos os membros da sua equipa em cumprir com as normas e procedimentos neles explicitados. Igualmente, em seu nome e no de todos os membros da sua equipa, o signatário, compromete-se a, em caso algum, responsabilizar qualquer dos intervenientes na organização do CIRCUITO DE PORTIMÃO, por qualquer dano que lhe ocorra durante a sua realização, seja ele de que natureza for (físico ou material).

Dados do Piloto: Nome: _______________________________________________________________ Lic. Desp: ________________ Morada: _____________________________________________________________ Cód. Postal: _________-_____ Telefone: ________________ Fax: ________________ E-mail: ___________________________________________

Dados da Equipa Nome: _______________________________________________________________ Lic. Desp: ________________ Diretor de Equipa: ______________________________________________________________________________ Nome dos Assistentes: ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

CLASSES EM QUE SE INSCREVE: CN SUPERBIKE

€130

Moto:

CC:

CN SUPERSTOCK 600

€130

Moto:

CC:

KAWASAKI ZCup

€120

Moto:

CC:

CN MOTOS CLÁSSICAS

€110

Moto:

CC:

C1

C2

C3

Taça LUIS CARREIRA

€120

Moto:

CC:

LC SPORT

LC SS

LC SBK

LC OPEN

TROFÉU NORTE SUL

€110

Moto:

CC:

MOTO 4

Premoto 3

Prod 125

Prod 250

CN MOTO JÚNIOR

€110

Moto:

CC:

MOTO 4

Premoto 3

Caso pretenda alugar uma BOX, pela quantia de €50, por favor assinale

Portimão, _____ de ______________ de 2016

__________________________________________ Piloto / Diretor de Equipa Preenchimento Obrigatório

Dados para a Faturação: Nome: ______________________________________________ Morada: _________________________________ _______________________________________________Cód. Postal: _________ - _____ NIF: ________________ Transferência Bancária: NIB: 003 3 0000 45425433293 05 - IBAN: PT50 0033 0000 45425433293 05 - SWIFT: BCOMPTPL A inscrição só será considerada valida quando enviada juntamente com o comprovativo de pagamento, até ao dia 18 de Maio de 2016, para o seguinte email: [email protected]