BOLETIM DE INSCRIÇÃO CNV 2017 – Circuito MCE II (23 e 24.09.2016) Nº DA MOTO:

O abaixo assinado declara conhecer o Regulamento do Campeonato de Velocidade 2017, seus Anexos e Regulamento Particular comprometendo-se seu nome e no de todos os membros da sua equipa em cumprir com as normas e procedimentos neles explicitados. Igualmente, em seu nome e no de todos os membros da sua equipa, o signatário, compromete-se a, em caso algum, responsabilizar qualquer dos intervenientes na organização do CIRCUITO MCE II,, por qualquer dano que lhe ocorra durante a sua realização, seja ele de que natureza for (físico ou material)

Dados do Piloto: Nome________ __________________________________________________________________________ Lic.Desp. _________________ Morada __________________________________________________________________ Cód. Postal _________ - ___________________ Telefone: ________________

Fax: __________________

E-mail:_______________________________________________________

Dados da Equipa: Nome: _______________________________________________________________________________ Lic. Desp. __________________ Director da Equipa _________________________________________________________________________________________________ Nome dos Assistentes: _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________

Classes em que se inscreve: CN SUPERBIKE

€ 130

MOTO:

CC:

CN SUPERSTOCK 600

€ 130

MOTO:

CC:

CN 85GP/MOTO4

€ 110

MOTO:

CC:

CN 125GP/PREMOTO3

€ 110

MOTO:

CC:

CN MOTO3

€ 110

MOTO:

CC:

CN MOTOS CLÁSSICAS

€ 110

MOTO:

CC:

C1

C2

C3

Taça LUIS CARREIRA

€ 120

MOTO:

CC:

LC SPORT

LC SS

LC SBK

LC Open

KAWASAKI ZCup

€ 120

MOTO:

TROFÉU NORTE SUL

€ 110

MOTO:

85GP/ MOTO 4

125GP Premoto3

Prod 125 2T

Prod 4T

CC: CC:

Estoril, _____ de __________________ de 2016

______________________________________________

Mail MCE: [email protected] Tel MCE: 214606190

Fax MCE: 214606199 NIB: 0010 0000 32136060001 17

O PILOTO / DIRECTOR EQUIPA

_______________________________________________________________________________________________ CAMPEONATO NACIONAL VELOCIDADE 2017 - Circuito MCE II

ANEXO 2