BOLETIM DE INSCRIÇÃO CNV 2017 – Circuito MCE II (23 e 24.09.2016) Nº DA MOTO:
O abaixo assinado declara conhecer o Regulamento do Campeonato de Velocidade 2017, seus Anexos e Regulamento Particular comprometendo-se seu nome e no de todos os membros da sua equipa em cumprir com as normas e procedimentos neles explicitados. Igualmente, em seu nome e no de todos os membros da sua equipa, o signatário, compromete-se a, em caso algum, responsabilizar qualquer dos intervenientes na organização do CIRCUITO MCE II,, por qualquer dano que lhe ocorra durante a sua realização, seja ele de que natureza for (físico ou material)
Dados do Piloto: Nome________ __________________________________________________________________________ Lic.Desp. _________________ Morada __________________________________________________________________ Cód. Postal _________ - ___________________ Telefone: ________________
Fax: __________________
E-mail:_______________________________________________________
Dados da Equipa: Nome: _______________________________________________________________________________ Lic. Desp. __________________ Director da Equipa _________________________________________________________________________________________________ Nome dos Assistentes: _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________
Classes em que se inscreve: CN SUPERBIKE
€ 130
MOTO:
CC:
CN SUPERSTOCK 600
€ 130
MOTO:
CC:
CN 85GP/MOTO4
€ 110
MOTO:
CC:
CN 125GP/PREMOTO3
€ 110
MOTO:
CC:
CN MOTO3
€ 110
MOTO:
CC:
CN MOTOS CLÁSSICAS
€ 110
MOTO:
CC:
C1
C2
C3
Taça LUIS CARREIRA
€ 120
MOTO:
CC:
LC SPORT
LC SS
LC SBK
LC Open
KAWASAKI ZCup
€ 120
MOTO:
TROFÉU NORTE SUL
€ 110
MOTO:
85GP/ MOTO 4
125GP Premoto3
Prod 125 2T
Prod 4T
CC: CC:
Estoril, _____ de __________________ de 2016
______________________________________________
Mail MCE:
[email protected] Tel MCE: 214606190
Fax MCE: 214606199 NIB: 0010 0000 32136060001 17
O PILOTO / DIRECTOR EQUIPA
_______________________________________________________________________________________________ CAMPEONATO NACIONAL VELOCIDADE 2017 - Circuito MCE II
ANEXO 2
