The Lancet Oncology Comissão

Planejamento do controle do câncer na América Latina e no Caribe Paul E Goss, Brittany L Lee, Tanja Badovinac-Crnjevic, Kathrin Strasser-Weippl, Yanin Chavarri-Guerra, Jessica St Louis, Cynthia Villarreal-Garza, Karla Unger-Saldaña, Mayra Ferreyra, Márcio Debiasi, Pedro E R Liedke, Diego Touya, Gustavo Werutsky, Michaela Higgins, Lei Fan, Claudia Vasconcelos, Eduardo Cazap, Carlos Vallejos, Alejandro Mohar, Felicia Knaul, Hector Arreola, Rekha Batura, Silvana Luciani, Richard Sullivan, Dianne Finkelstein, Sergio Simon, Carlos Barrios, Rebecca Kightlinger, Andres Gelrud, Vladimir Bychkovsky, Gilberto Lopes, Stephen Stefani, Marcelo Blaya, Fabiano Hahn Souza, Franklin Santana Santos, Alberto Kaemmerer, Evandro de Azambuja, Andres Felipe Cardona Zorilla, Raul Murillo, Jose Jeronimo, Vivien Tsu, Andre Carvalho, Carlos Ferreira Gil, Cinthya Sternberg, Alfonso Dueñas-Gonzalez, Dennis Sgroi, Mauricio Cuello, Rodrigo Fresco, Rui Manuel Reis, Guiseppe Masera, Raúl Gabús, Raul Ribeiro, Renata Knust, Gustavo Ismael, Eduardo Rosenblatt, Berta Roth, Luisa Villa, Argelia Lara Solares, Marta Ximena Leon, Isabel Torres-Vigil, Alfredo Covarrubias-Gomez, Andrés Hernández, Mariela Bertolino, Gilberto Schwartsmann, Sergio Santillana, Francisco Esteva, Luis Fein, Max Mano, Henry Gomez, Marc Hurlbert, Alessandra Durstine, Gustavo Azenha

Doenças não transmissíveis, incluindo o câncer, estão superando as doenças infecciosas na liderança das ameaças à saúde em países de média e baixa renda. Países da América Latina e do Caribe estão lutando para responder à crescente morbidade e mortalidade decorrentes da doença avançada. Os ministérios da saúde e sistemas de saúde desses países enfrentam muitos desafios no tratamento de pacientes com câncer avançado: financiamento inadequado; distribuição desigual de recursos e serviços; número, treinamento e distribuição de pessoal e equipamento inadequados; falta de tratamento adequado para muitas populações com base em fatores socioeconômicos, geográficos, étnicos e outros; e os sistemas atuais voltados às necessidades das minorias urbanas ricas à custa de toda a população. Esse problema que se expande ameaça causar sofrimento generalizado e risco econômico aos países da América Latina. Ações imediatas e deliberadas devem ser tomadas para evitar esse cenário. Esforços crescentes voltados à prevenção do câncer e da doença avançada estágio IV reduzirão o sofrimento e a mortalidade e farão com que o tratamento do câncer seja mais acessível. Esperamos que as descobertas da nossa Comissão e as nossas recomendações inspirem as partes interessadas latino-americanas a redobrarem os seus esforços para resolver esse crescente ônus do câncer e prevenir que ele piore e ameace suas sociedades.

Parte 1: Introdução Cerca de 12,7 milhões de novos casos de câncer são diagnosticados por ano no mundo; se não houver uma melhora considerável no controle da doença, a previsão é de que esse valor anual alcance 21,3 milhões de novos casos de câncer e 13,1 milhões de mortes até 2030.1 Para a região da América Latina e do Caribe, estima-se que 1,7 milhões de casos de câncer serão diagnosticados até 2030, e que mais de 1 milhão de mortes por câncer ocorrerão anualmente.1 As economias da América Latina e do Caribe estão crescendo rapidamente, e o padrão de vida está aumentando. Tal crescimento é acompanhado pelo aumento do estilo de vida sedentário, hábitos alimentares não saudáveis, tabagismo, consumo de álcool, poluentes ambientais carcinogênicos, exposição ao sol, urbanização e envelhecimento da população. Estimase que em 2020 mais de 100 milhões de pessoas com idade superior a 60 anos estarão morando na América Latina e no Caribe, e que mais da metade desse grupo irá viver além dos 80 anos.2 No mundo todo, a contribuição de diferentes fatores de risco para o ônus da doença mudou substancialmente, mudando do risco de doenças transmissíveis em crianças para o risco de doenças não transmissíveis, incluindo o câncer, em adultos. Em 2010, os principais fatores de risco para a doença no mundo eram hipertensão, tabagismo (incluindo o fumo passivo), uso de álcool, poluição doméstica do ar, dietas pobres em frutas e vegetais, e alto índice de massa corporal. Com www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

exceção da poluição doméstica, esses fatores de risco são as principais causas de doença crônica em adultos, particularmente doenças cardiovasculares e câncer. Para a maior parte da América Latina, os principais fatores de risco para a doença são o uso de álcool e o alto índice de massa corporal, enquanto o tabagismo é o principal fator de risco na América do Norte e na Europa ocidental.3 A figura 1 mostra os principais dados demográficos do câncer na América Latina. Um dos principais problemas na interpretação desses dados é que normalmente eles são extrapolados de bases de dados de hospitais locais ou regionais, e os registros nacionais do câncer só abrangem 6% da população da América Latina, contra 96% nos Estados Unidos e 32% na Europa. 7 Embora a incidência geral do câncer seja mais baixa na América Latina (163 por 100 000—taxa padronizada por idade) do que na Europa (264 por 100 000) ou nos Estados Unidos (300 por 100 000), a mortalidade é maior.1 Isso acontece principalmente pela apresentação da doença em estágios mais avançados, e está parcialmente relacionado ao acesso mais difícil ao tratamento do câncer. Nos Estados Unidos, 60% dos casos de câncer de mama são diagnosticados nos estágios iniciais da doença, o que ocorre com apenas 20% dos casos no Brasil e 10% dos casos no México.8–10 A razão mortalidade/incidência para a América Latina é de 0,59, enquanto na União Europeia ela é 0,43 e nos Estados Unidos, 0,35.1 As razões mortalidade/incidência também podem variar dentro da

Lancet Oncol 2013; 14: 391–436 Programa Internacional de Pesquisa em Câncer de Mama Avon (Avon International Breast Cancer Research Program), Hospital Geral de Massachusetts (Massachusetts General Hospital), Boston, MA, EUA (Prof P E Goss MD, B L Lee MD, T Badovinac-Crnjevic MD, J St Louis BA, M Higgins MD, L Fan MD, D Finkelstein PhD); Escola de Medicina de Harvard (Harvard Medical School), e Centro Médico Diaconisa Beth Israel (Beth Israel Deaconess Medical Center), Boston, MA, EUA (B L Lee MD); Centro de Oncologia e Hematologia (Center for Oncology and Hematology), Hospital de Wilhelminen (Wilhelminen Hospital), Viena, Áustria (K Strasser-Weippl MD); Departamento de Hematologia e Oncologia (Department of Hematology-Oncology), Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán, México (Y Chavarri-Guerra MD); Departamento de Oncologia Médica e Câncer de Mama (Medical Oncology and Breast Cancer Department), Instituto Nacional de Cancerología, Cidade do México, México (C Villarreal-Garza MD); Departamento de Oncologia (Oncology Department), María Curie Hospital, Buenos Aires, Argentina (M Ferreyra MD); Serviço de Oncologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Instituto do Câncer Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, Brasil (A Kaemmerer MD, M Debiasi MD, P E R Liedke MD); Departamento de Oncologia Médica, Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade

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Católica do Rio Grande do Sul (M Debiasi), e Departamento de Oncologia Médica, Hospital de Clínicas (P E R Liedke, G Schwartsmann MD), Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil; Departamento de Oncologia, Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Montevidéu, Uruguai (D Touya MD, M Cuello MD, R Fresco MD); Grupo de Oncologia Cooperativa LatinoAmericano e Departamento de Oncologia Médica, Hospital São Lucas PUCRS, Porto Alegre, Brasil (G Werutsky MD); Grupo Brasileiro de Estudos sobre o Câncer de Mama, São Paulo, Brasil (C Vasconcelos MD); União pelo Controle Internacional do Câncer (Union for International Cancer Control - UICC), Genebra, Suíça, e Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde, Buenos Aires, Argentina (E Cazap MD); Departamento de Medicina Oncológica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Peru (C Vallejos MD); Investigación Biomedica en Cancer, Universidad Nacional Autonoma de México, and Instituto Nacional de Cancerología, Cidade do México, México (A Mohar MD); Escola de Medicina de Harvard e Iniciativa de Equidade Global de Harvard, Boston, MA, EUA, e Fundação Mexicana de Saúde e Tómatelo a Pecho, Cidade do México, México (F Knaul PhD); Fundación Mexicana para la Salud, Tlapan, México (H Arreola MD); Instituto de Políticas Oncológicas (Institute of Oncopolicy) (R Batura MD), e Centro Integrado para o Câncer (Integrated Cancer Centre), Guy’s Hospital (R Sullivan MD), Parceiros da Saúde de King (King’s Health Partners), Universidade de King (King’s College), Londres, Reino Unido; Área de Vigilância Médica, Prevenção e Controle de Doenças (Area of Health Surveillance, Disease Prevention and Control), Organização Pan-Americana de Saúde (Pan American Health Organization), Washington, DC, EUA (S Luciani MD); Departamento de Bioestatística (Department of Biostatistics), Centro de Bioestatística do Hospital Geral de Massachusetts (Massachusetts General

2

América Latina, desde 0,39 em Porto Rico até 0,65 em Belize, Honduras, e na Guatemala (figura 1A). Embora o câncer de mama e o câncer do colo do útero sejam os tipos mais comuns de câncer em mulheres na América Latina (figura 1B e figura 2B), e o câncer de próstata, estômago e de pulmão sejam os tipos mais comuns em homens (figura 1C e figura 2C), a nossa Comissão destaca exceções e tendências regionais incomuns em relação aos tipos de câncer. Não existem dados públicos sobre a quantidade de dinheiro investida atualmente para o controle do câncer na América Latina; no entanto, existe uma variação substancial na percentagem do produto interno bruto (PIB) gasto em assistência médica geral dentro de uma determinada região (figura 1D e figura 2D), variando de cerca de 5% na Bolívia, Jamaica, Peru e Venezuela até 10,9% na Costa Rica.6 O financiamento médio do setor público, expresso como percentual dos gastos em saúde, é de 50,2% na América Latina, e a média mundial é de 62,8%. A Figura 1D detalha as contribuições públicas e privadas com os gastos em assistência médica em países da América Latina. Os investimentos estão ligados aos ônus particulares associados às doenças dentro de países e regiões específicos e também são influenciados por fatores sociais, demográficos e fatores econômicos locais. De modo geral, a América Latina não está bem preparada pra enfrentar o alarmante aumento na incidência do câncer e as taxas de mortalidade desproporcionalmente altas em comparação a outras regiões do mundo, ressaltando a magnitude do problema relativo ao controle do câncer. Excluídos os territórios europeus e estadunidenses da região, a América Latina compreende 33 estados soberanos com diferentes sistemas de assistência médica e acesso ao tratamento, e diversos fatores socioeconômicos, geográficos, ambientais, culturais e étnicos. Esses fatores representam muitos obstáculos ao tratamento ideal do câncer. Nossa Comissão descreve os pontos fortes e fracos dos mecanismos atuais de assistência médica e identifica maneiras para superar barreiras que impedem melhor prevenção e controle do câncer. Esperamos que esta Comissão forneça aos ministérios da saúde e outras partes interessadas na assistência médica, um quadro útil para a discussão e implementação de melhores tratamentos e medidas de controle para o câncer na América Latina.

Parte 2: Sistemas de saúde atuais na América Latina Todos os sistemas de saúde na América Latina enfrentam desafios relacionados à transição epidemiológica e ao envelhecimento da população, acompanhados de um aumento no ônus de doenças não transmissíveis e crônicas.11 Doenças não transmissíveis, como doenças cardiovasculares, diabetes e câncer contribuem em mais de 69% para as mortes na região.12 Além disso, crises financeiras mundiais e nacionais repetidamente

afetaram a região, limitando o progresso dos seus sistemas nacionais de saúde. Os sistemas de saúde de cada país são únicos, e muitos evoluíram para estruturas fragmentadas ou segmentadas que fornecem tratamento mínimo, especialmente para pessoas pobres e desempregadas, e somente para necessidades urgentes. Muitos sistemas de saúde na América Latina não são financiados adequadamente pelos gastos públicos ou do governo, o que faz com que um alto gasto particular com assistência médica seja necessário. Como resultado, há uma alocação tendenciosa de recursos, subinvestimento em equipamentos e infraestrutura, e desigualdade no tratamento do câncer entre grupos da população.13 A segmentação dos sistemas de saúde resulta em instituições independentes que fornecem todos os aspectos da assistência médica, incluindo seguro ou gestão, e financiamento e prestação de cuidados a populações específicas, excluindo outras; um exemplo disso são as instituições do seguro social que atendem somente trabalhadores assalariados. Sistemas nacionais são desenvolvidos a partir da coexistência de subsistemas (entidades públicas, seguro social e fornecedores particulares com variados níveis de qualidade), cada um com diferentes modalidades de gestão, financiamento, afiliação e fornecimento de assistência médica.14,15 Sistemas de assistência médica segmentados são tipicamente ineficientes em relação ao financiamento e à oferta de tratamento, oferecendo menos serviços aos menos favorecidos financeiramente, promovendo assim uma desigualdade. Os efeitos adversos de sistemas segmentados na qualidade, no custo e nos resultados relacionados à saúde afetam desproporcionalmente os menos favorecidos financeiramente.16 Os sistemas de assistência médica na América Latina são caracterizados por uma falta de cobertura em assistência médica para populações excluídas do seguro social ou de outros mecanismos públicos de financiamento agrupados. As famílias ficam expostas a um alto risco de pagar quantias empobrecedoras e catastróficas, e para as famílias mais pobres, as medidas preventivas e de proteção à saúde têm um custo proibitivo. Famílias sem acesso à cobertura do sistema público de saúde podem ser levadas à pobreza na tentativa de financiar tratamentos, especialmente aqueles de doenças crônicas, e são forçadas a sacrificar outras necessidades básicas como alimentação, moradia e educação.17,18 Em 2008, foi estimado que aproximadamente um terço das pessoas na América Latina foram consideradas em alto risco de tal empobrecimento e gastos catastróficos com saúde.19 Um modelo alternativo que tem evoluído na América Latina se esforça para alcançar assistência médica universal e fornecer tratamentos equitativos a todos os cidadãos.20–22 A assistência médica universal frequentemente envolve a integração de subsistemas, e isso está sendo implementado em diversos países na www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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A

B

Incidência e mortalidade de todos os tipos de câncer Honduras I=181 M=117 60% público 18% seguro social

Belize I=115 M=75 100% público

México I=125 M=78 42% público 58% seguro social

Cuba I=193 M=122 100% público

Bahamas I=156 Haiti M=90 100% público I=134 M=86 21% público 1% seguro social

Nicarágua I=140 M=86 60% público 8% seguro social

Guatemala I=154 M=100 27% público 18% seguro social

El Salvador I=136 M=86 40% público 16% seguro social Panamá I=144 M=91 35% público 65% seguro social

Colômbia I=150 M=88 29% público 57% seguro social

Principais causas do câncer e mortalidade pelo câncer em mulheres

Repúblico Dominicana I=152 M=91 60% público 7% seguro social

Bahamas

Porto Rico I=194 M=76 40% público 26% seguro social

Trinidad e Tobago Jamaica I=153 I=188 M=99 M=111 95% público Guiana 14% seguro social I=150 M=91

Costa Rica I=176 M=96 100% público 87% seguro social

Repúblico Dominicana

Honduras

Cuba Belize

México Venezuela I=153 M=89 66% público 34% seguro social

Suriname I=145 M=79 54% público 27% seguro social Guiana Francesa I=171 M=96 100% público

Porto Rico

Haiti

Jamaica

Trinidad e Tobago

Venezuela Suriname

Guatemala

Nicarágua Guiana Costa Rica

Guiana Francesa

El Salvador

Panamá Brasil I=171 M=200 80% público

Equador I=161 M=103 28% público 21% seguro social

Peru I=157 M=99 28% público 28% seguro social

Brasil

Equador

Colômbia

Bolívia I=122 M=75 30% público 25% seguro social

Peru

Argentina I=206 M=111 37% público 51% seguro social

Chile I=177 M=104 100% público 68% seguro social

Bolívia

Paraguai

Paraguai I=166 M=100 35–41% público 18% seguro social

Argentina

Uruguai

Uruguai I=280 M=151 45% público 45% seguro social

Razões mortalidade/incidência para todos os tipos de câncer 0,61–0,65 0,56–0,60 0,51–0,55 50% cobertura do seguro público

Chile

Tipo de câncer Mama Colo do útero Vesícula biliar Pulmão Estômago

Figura 1: Métricas de câncer e de assistência médica em países da América Latina (A) Incidência e mortalidade de todos os tipos de câncer1. Cada país está sombreado para refletir sua razão mortalidade/incidência. A incidência de todos os tipos de câncer e a mortalidade por 100 000 pessoas estão listadas no mapa (I=incidência, M=mortalidade). A percentagem da população coberta pelo plano de saúde público e pelo seguro social público também está listada. (B) Principais causas do câncer e mortalidade pelo câncer.1 Para cada país, a principal causa do câncer é mostrada pela cor à esquerda, e a principal causa da mortalidade pelo câncer é mostrada pela cor à direita (para o Paraguai, o câncer de mama e o câncer do colo do útero são as duas causas que lideram as causas de mortalidade pelo câncer). (C) Principais causas do câncer e mortalidade pelo câncer entre homens.1 Para cada país, a principal causa do câncer é mostrada pela cor à direita. O câncer de próstata é a principal causa do câncer em todos os países. (D) Métricas econômicas de saúde.4-6 O mapa mostra o total do produto interno bruto (PIB) per capita em gradientes de cores e lista a população total para cada país e os gastos totais em saúde como percentual do PIB.

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3

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C

D

Principais causas do câncer e mortalidade pelo câncer em homens

Métricas econômicas de assistência médica Honduras 8 296 693 6,8% Bahamas 316 182 7,9%

Bahamas Cuba

Porto Rico

Haiti

Belize

México

Jamaica

Venezuela

Trinidad y Tobago

Cuba 11 075 244 10,6%

Belize 327 719 5,2%

México 114 975 406 6,3%

Suriname Guatemala

República Dominicana 10 088 598 6,2%

República Dominicana

Honduras

Guiana Costa Rica

El Salvador 6 090 646 6,9%

Panamá 3 510 045 8,1%

Panamá Brasil

Equador

Porto Rico 3 690 923 Not available

Trinidad y Tobago 1 226 383 5,7% Guiana 741 908 6,1%

Costa Rica 4 636 348 10,9%

Guiana Francesa

El Salvador

Jamaica 2 889 187 4,8%

Nicarágua 5 727 707 9,1%

Guatemala 14 099 032 6,9%

Nicarágua

Haiti 9 801 664 6,9%

Suriname 560 157 7%

Guiana Francesa 156 790 Não disponível

Brasil 199 321 413 9%

Equador 15 223 680 8,1%

Colômbia 45 239 079 7,6%

Colômbia

Peru

Bolívia

Peru 29 549 517 5,1%

Bolívia 10 290 003 4,8% Paraguai 6 541 591 5,9%

Paraguai Argentina 42 192 494 8,1%

Argentina

Uruguai Chile 17 067 369 8%

Chile

Tipo de câncer Pulmão Próstata Estômago

Venezuela 28 047 938 4,9%

Uruguai 3 316 328 8,4%

PIB em US$ per capita >$15 000 $10 000–$15 000 $7000–$10 000 $5000–$7000 50%) vive em áreas urbanas, e que essa percentagem está aumentando.49 Populações rurais e remotas são especialmente vulneráveis aos resultados adversos do câncer. Eles geralmente vivem em áreas População total

Argentina Bahamas Bolívia

Áreas remotas (≤50 pessoas/ milha²)

of Breast Medical Oncology), Centro de Câncer MD Anderson da Universidade do Texas (The University of Texas MD Anderson Cancer Center), Smithville, TX, EUA (F Esteva MD); Instituto de Oncología de Rosario (IOR), Rosario, Argentina (L Fein MD); Hospital Sírio Libanês, Centro de Oncologia, São Paulo, Brasil (M Mano MD); Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas, Lima, Peru (H Gomez MD); Cruzada Contra o Câncer de Mama da Fundação Avon (Avon Foundation Breast Cancer Crusade), New York, NY, USA (M Hurlbert PhD); e Sociedade Americana de Câncer (American Cancer Society), New York City, NY, EUA (A Durstine MBA, G Azenha PhD)

Áreas rurais (≤999 pessoas/ milha²)

Áreas urbanas (≥1000 pessoas/ milha²)

43 497 320

26%

57%

43%

358 604

17%

35%

65%

11 218 101

32%

76%

24%

201 388 560

15%

54%

46%

Chile

17 911 492

17%

53%

47%

Colômbia

52 641 020

6%

55%

45%

Brasil

Costa Rica

5 232 714

4%

51%

49%

República Dominicana

10 136 578

0%

56%

44%

Equador

15 935 410

5%

49%

51%

Guatemala

16 328 786

2%

60%

40% 0%

Guiana Francesa

254 892

40%

100%

Guiana

748 499

46%

100%

0%

8 700 943

4%

60%

40%

Honduras Haiti

10 214 702

0%

56%

44%

119 173 456

6%

51%

49%

Nicarágua

7 215 555

8%

68%

32%

Panamá

3 451 344

12%

79%

21%

31 874 954

14%

60%

40% 62%

México

Peru Porto Rico

4 389 532

0%

38%

Paraguai

7 772 998

16%

53%

47%

El Salvador

7 979 201

0%

37%

63% 45%

América Latina

576 424 661

12%

55%

Canadá

34 417 676

14%

45%

55%

Grã-Bretanha

60 565 220

2%

44%

56%

321 195 904

11%

45%

55%

EUA

A percentagem da população vivendo em áreas remotas (definidas arbitrariamente por ≤50 pessoas/milha²), áreas rurais (definidas de acordo com o US Census Bureau47 por ≤999 pessoas/milha²), e áreas urbanas (definidas de acordo com o US Census Bureau47 por ≥1000 pessoas/milha²) foi determinada para diferentes países latino-americanos usando dados do Centro de Dados e Aplicações Socioeconômicas (Socioeconomic Data and Applications Center, SEDAC), uma divisão da NASA, estimados para 2015.48 A densidade populacional foi convertida de minuto de arco (uma unidade de medida angular igual a 1/60 avos de um grau) para milhas, supondo que 1 minuto de arco é igual a aproximadamente 1,16 milhas. Ao nível do mar, 1 minuto de arco ao longo do equador é igual a aproximadamente 1 milha náutica (1 milha náutica=1,16 milhas).

Tabela 2: Percentagem da população que vive em áreas urbanas, rurais e remotas48

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Endereço para correspondência: Prof Paul E Goss, Avon Breast Cancer Center of Excellence, Massachusetts General Hospital Cancer Center, 55 Fruit Street, Lawrence House, LRH-302, Boston, MA 02114, EUA [email protected]

onde oncologistas e especialistas no tratamento do câncer não estão disponíveis e os centros locais de saúde não podem oferecer prevenção, exame, tratamento, ou tratamento de sobrevivência especializado para o câncer. Existem importantes disparidades entre populações urbanas, rurais e remotas em relação à pobreza e ao acesso à assistência médica. De acordo com os dados de 2011 da América Latina, 24% das populações urbanas vivem em condições de pobreza, contra 50% das populações rurais.50 Aqui, discutimos desigualdades nos exames para detecção de câncer, no diagnóstico e no tratamento da doença na América Latina devido a diferenças no acesso ao tratamento entre populações urbanas e rurais, e discutimos o tratamento do câncer em populações remotas.

Barreiras à assistência médica para populações urbanas e rurais Dos 590 milhões de habitantes da América Latina,51 estima-se que 54% ou quase 320 milhões não possuem cobertura de assistência médica.52 Barreiras linguísticas, desemprego, subemprego, isolamento geográfico, baixos níveis de educação e falta de conhecimento quanto à saúde são todos fatores que estão por trás da exclusão da assistência médica. Para as populações mais pobres em ambientes urbanos e rurais, mesmo no contexto da assistência médica gratuita, o acesso pode ser limitado pela incapacidade de pagar pelos custos da medicação.53 A falta de transporte adequado, horas inconvenientes de operações das clínicas e longas filas de espera são outros fatores que impões barreiras à assistência médica.54 Na América Latina, pessoas pobres de áreas rurais são ainda menos privilegiadas do que pessoas pobres de áreas urbanas.55 Geralmente eles não têm seguro e têm um alto risco de ter despesas catastróficas com saúde.56,57 A baixa disponibilidade e a menor qualidade dos serviços relacionados ao câncer, incluindo dos profissionais de saúde, equipamentos, laboratórios e equipamentos diagnósticos agravam a desigualdade do acesso ao tratamento do câncer entre áreas rurais e áreas urbanas.58,59 Uma análise de 12 países latino-americanos mostrou que os indivíduos no quintil mais baixo de renda e aqueles que vivem em áreas rurais estão em maior risco de ter despesas catastróficas com saúde.17

Distribuição desigual de centros e especialistas em câncer De acordo com a base de dados de aparelhos médicos da OMS, o número de recursos físicos e tecnológicos, como médicos, enfermeiros e máquinas, geralmente usados para o diagnóstico e o tratamento do câncer não são suficientes na América Latina.59 O número de médicos na América Latina varia de 48 por 100 000 na Guiana até 374 por 100  000 no Uruguai (a média mundial é de 101 por 100 000 nos países de renda média com renda mais baixa e 224 nos países de renda média com renda mais alta).28 A densidade de leitos 10

hospitalares, um indicador da disponibilidade de serviços de internação e um importante aspecto do tratamento oncológico, varia de 80 por 10  000 em Honduras para 290 por 100 000 no Uruguai (variação de 60 a 760 por 100 000 em países de baixa renda), comparada a uma média de 220 em países de renda média com renda mais baixa e 360 em países de renda média com renda mais alta.28 As unidades de radioterapia variam de seis por 100 000 pessoas na Bolívia e no Paraguai até 57 por 100 000 no Uruguai. Dados do Brasil, Colômbia, México e Peru mostram que os serviços oncológicos estão concentrados nas principais cidades, e esse padrão é semelhante a outros países latinoamericanos. Essas instituições abrigam a maioria dos médicos especialistas e equipamentos especializados necessários para oferecer serviços diagnósticos e de tratamento do câncer.28 Essa distribuição desigual dos serviços, agravada pela acelerada migração para as cidades, tem pressionado os recursos urbanos, limitando ainda mais os serviços de assistência médica.53 O resultado é que os mais pobres de áreas rurais têm sido afetados desproporcionalmente. No Brasil, os serviços de tratamento do câncer estão concentrados nos principais centros ao longo da costa do Atlântico e nas regiões Sul e Sudeste. No México, a maior parte do tratamento do câncer se concentra na Cidade do México, em Guadalajara e em Monterrey. No Peru, os serviços estão concentrados em Lima, Arequipa, Trujillo e Cusco. É comum que não existam centros de oncologia nas regiões rurais desses países, ou, quando existem, os centros não dispõem de serviços como radioterapia ou quimioterapia. As unidades de radioterapia também estão concentradas nas grandes cidades. Por exemplo, no Peru, dez das 18 unidades de radioterapia do país estão localizadas em Lima, três em Arequipa e três em Trujillo, enquanto que 20 das 25 regiões do país não dispõem de centros de radioterapia. No México, existem 20 aceleradores lineares para 32 estados, e sete destes estão localizados na Cidade do México. Há uma escassez de todos os tipos de médicos em países latino-americanos. O número de médicos varia de 48 por 100  000 habitantes na Guiana para 374 por 100 000 no Uruguai, e o número de enfermeiros de 41 por 100 000 em El Salvador a 650 por 100 000 no Brasil.5,28 Os médicos estão distribuídos de forma desigual dentro dos países em áreas rurais e urbanas. Por exemplo, no Brasil, onde a média nacional é de 144 médicos por 100  000 pessoas, existem 60 médicos por 100 000 habitantes nas áreas mais subdesenvolvidas da região norte, contra 210 por 100 000 no sudeste, onde as maiores cidades urbanas estão concentradas.5 Desproporções semelhantes são vistas na Colômbia, Guatemala e na Argentina; além disso, nas áreas rurais, muitos médicos são jovens licenciados que fazem um período obrigatório em ambientes rurais.56 Apesar da inexperiência, na ausência de oncologistas especializados, esses alunos são muitas vezes a primeira linha de www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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diagnóstico de câncer e encaminhamento do paciente para centros mais especializados.60 Na América Latina, especialistas em câncer estão concentrados nas megacidades.61 Por exemplo, de acordo com os Planos Nacionais para o Câncer do México e Peru, existem 269 médicos oncologistas no México, dos quais 44% trabalham na Cidade do México, 8% em Monterrey e 8% em Guadalajara. No Peru, 85% dos 130 médicos oncologistas residem em Lima. Tanto no Peru quanto no México, vários estados não têm oncologistas.45,62 Na Colômbia, 35% dos especialistas em câncer estão em Bogotá e, juntos, Barranquilla, Medellín, Cali, e Bogotá contam com mais de 60% dos médicos. Com essa concentração de especialistas em áreas urbanas, o acesso a serviços de oncologia é difícil em regiões rurais com menos de 100 000 habitantes, onde o tempo médio para uma avaliação inicial pode exceder 200 dias.63,64 Em muitos países, os pacientes migram para as cidades para fazer o tratamento do câncer, o que pode afetar a demanda de serviços relacionados ao câncer nas cidades e pode distorcer as estatísticas do câncer. Por exemplo, no Brasil, a incidência do câncer em homens em 2012 foi de 319 por 100 000 nas capitais e 268 por 100 000 nos estados em geral.65 Da mesma forma, a incidência total para mulheres foi de 323 por 100 000 nas capitais e 260 por 100 000 nos estados. A infraestrutura médica adequada para realizar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do câncer não está disponível ou acessível em várias regiões da América Latina. A disponibilidade de equipamentos por 100 000 habitantes é a seguinte: mamografia, 4,73 (indo de 0,42 no Paraguai a 12,97 em São Vicente e Granadinas); ressonância magnética, 0,199 (indo de 0 em Dominica, São Cristóvão e Neves e São Vicente e Granadinas a 1,16 em Santa Lúcia); tomografia computadorizada, 0,68 (indo de zero em São Vicente e Granadinas a 1,93 em São Cristóvão e Neves); tomografia por emissão de pósitrons, 0,001 (indo de 0 em 16 países a 0,012 no México); e outros aparelhos de medicina nuclear, como de tomografia computadorizada de emissão para cintilografia óssea, 0,032 (indo de 0 em nove países a 0,124 em Cuba). As unidades de radioterapia estão disponíveis em 0,128 por 100 000 habitantes (indo de 0 a 0,57).66 Em comparação, a Austrália e a Suíça têm 0,5 aceleradores por 100 000 habitantes e a França tem 0,6.67 A maioria dos países da América Latina tem uma lista de medicamentos anticancerígenos considerados essenciais pela OMS. Em 2008, os medicamentos essenciais (ou seja, medicamentos que satisfazem as necessidades prioritárias de saúde de uma população, incluindo medicamentos contra o câncer e vacinas) estavam disponíveis para 57,7% no setor público e 65,1% no setor privado.28 Em 2010, a OMS relatou que o tamoxifeno para câncer de mama não estava disponível na Bolívia, El Salvador, Nicarágua, Paraguai e São Cristóvão e Neves, apesar de estar disponível na maioria dos países por US$0,10 por pílula.68 Não conseguimos www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

coletar informações sobre o acesso a outras drogas anticancerígenas, mas o fato do tamoxifeno não estar disponível para todos os países na América Latina sugere que o problema do acesso a medicamentos é muito difundido.

Desigualdades nos serviços oncológicos e nos exames para a detecção do câncer que afetam os resultados em populações rurais O acesso ao tratamento do câncer varia entre as regiões de um país. Dados da Deloitte Access Economics, uma empresa Australiana de consultoria econômica em saúde, sugerem que a falta de acesso à assistência médica está associada a piores resultados em pacientes que vivem em áreas não metropolitanas.69 Na América Latina, os resultados do câncer variam dentro das regiões, dependendo do desenvolvimento econômico e da infraestrutura. Por exemplo, no Brasil, as tendências da mortalidade por câncer de mama são estáveis ​​em estados com nível socioeconômico mais alto e maior desenvolvimento urbano, em comparação com as zonas rurais como o nordeste do Brasil70. No México, Colômbia e Brasil, as taxas de mortalidade por câncer do colo do útero são baixas em áreas urbanas e altas em regiões rurais, que têm menores indicadores sociais e econômicos.71–73 As diferentes mortalidades entre os pacientes com câncer do colo do útero em áreas urbanas e rurais têm sido atribuídas à menor educação, subemprego e falta de cobertura pelo seguro social.73 As possíveis razões para pacientes com câncer avançado em áreas rurais incluem baixa participação em programas de detecção e atraso no diagnóstico e no início do tratamento do câncer. A baixa participação em programas de detecção tem sido observada em áreas onde os serviços de saúde estão geograficamente distantes ou são de difícil acesso.61,74 Por exemplo, um estudo mexicano mostrou que é muito menos provável que uma mulher faça um exame de Papanicolau e uma mamografia se ela reside em uma comunidade rural marginalizada.75 Achados semelhantes têm sido relatados para o câncer infantil, com piores taxas de sobrevivência em regiões com pior situação socioeconômica, as populações mais rurais, e entre aqueles mais distantes de centros especializados de tratamento do câncer.76,77 No Norte e no Nordeste do Brasil, onde uma grande proporção da população vive em áreas rurais, cerca de 40% das mulheres com 25 anos ou mais fazem o exame de mamografia; na região Sudeste, que tem maior desenvolvimento urbano, 65% das mulheres fizeram exames para detecção do câncer em 2008.78 O uso do exame mamográfico também é altamente correlacionado com o nível de educação, que tende a ser maior nas áreas urbanas.78

Oferta de assistência médica em regiões remotas Levar assistência médica a regiões verdadeiramente remotas é um desafio logístico maior do que nas áreas 11

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foram ideais: até 61% dos esfregaços negativos possuíam alterações na análise central e 13% tiveram amostragem inadequada.87 Quando alterações de alto grau foram detectadas na citologia, 42% das mulheres de um estado não fizeram testes de confirmação ou tratamento devido a serviços de saúde inadequados.87

Conclusões

Figura 4: Rio Tambopata, no Peru Em algumas regiões da América Latina, as comunidades são isoladas pelo acesso limitado às estradas, e a viagem de barco é o principal meio de transporte. Por exemplo, os Ese Ejja são uma tribo indígena que vive ao longo do Rio Tambopata em Madre de Dios, Peru. Levar o tratamento do câncer a essa comunidade, que tem altas taxas de exposição a contaminantes vindos da mineração, é um desafio. Esta fotografia é reproduzida com permissão do fotógrafo, Ry Tweedie-Cullen.

rurais (figura 4). No Peru, por exemplo, 2250 comunidades ao longo do Rio Yanayaku, na Amazônia, estão isoladas, sem estrada de acesso, e o principal meio de transporte é por barco.79 Nessa região remota, onde comunidades indígenas se estabeleceram, 25% das pessoas de uma pesquisa relataram que não tinham visto um médico em 5 anos, e que a principal barreira à assistência médica era a distância de um posto de saúde.80 Em outro estudo, 75% das mulheres com achados anormais no exame de Papanicolau não tiveram acompanhamento adequado por residirem em uma área remota.81 Da mesma forma, em Honduras, onde apenas 20% das mulheres indígenas haviam passado por exames anuais de Papanicolau, essa baixa percentagem foi atribuída à localização remota.82 Em áreas remotas, onde os pacientes não têm acesso a exames para detecção do câncer e serviços oncológicos, os pacientes frequentemente se apresentam com câncer mais avançado e têm resultados piores.83–85 Ambientes remotos também criam obstáculos na oferta de um tratamento de alta qualidade. Por exemplo, em San Martín, no Peru, as mulheres que se submeteram à biópsia devido a um exame de Papanicolau anormal tiveram de esperar em média 4 a 5 meses para receber o relatório histológico de Lima.81 Este longo atraso no diagnóstico é uma preocupação, já que esperar 5 semanas ou mais pelo tratamento definitivo piora a sobrevivência ao câncer do colo do útero.86 Desafios semelhantes à oferta de diagnósticos de alta qualidade foram descritos na Colômbia. Quando exames Papanicolau de estados remotos foram avaliados em um laboratório nacional, os resultados locais foram não 12

As grandes desigualdades relacionadas ao desfecho do câncer entre as populações urbanas, rurais e remotas da América Latina são, em parte, resultado da concentração de infraestrutura, recursos humanos e outros recursos em áreas urbanas. A população de áreas rurais e remotas tem uma condição socioeconômica mais baixa, menor nível de educação, menor cobertura de seguro saúde, e enfrentam barreiras significativas para serviços oncológicos. É necessária uma pesquisa regional para identificar as razões específicas para a existência de barreiras e maneiras de superá-las. Para as populações remotas, tecnologias inovadoras, incluindo teleoncologia,88 devem ser mais exploradas para melhorar serviços de tratamento do câncer. Avaliações abrangentes nos centros de saúde, hospitais regionais e em âmbito nacional determinarão como melhorar o tratamento do câncer para as populações urbanas e rurais. Estratégias para aliviar a concentração de centros de tratamento do câncer em grandes centros urbanos e redistribuí-los de forma mais equitativa devem ser procuradas. A colocação de instalações especializadas em regiões estratégicas capazes de servir diversas áreas rurais e os incentivos econômicos e acadêmicos para atrair profissionais de saúde são medidas que devem ser consideradas. Enfermeiros, profissionais da saúde e clínicos gerais devem ser treinados para realizar tarefas específicas, como por exemplo, exames, procedimentos simples de diagnóstico e administração básica de quimioterapia com encaminhamento para centros de assistência médica para o tratamento especializado do câncer. Além disso, em países com sistemas de saúde fragmentados, poderiam ser estabelecidas colaborações institucionais, que permitem que os pacientes que não têm seguro público sejam tratados em instituições para o tratamento do câncer destinadas aos segurados, e vice-versa. É essencial que médicos e enfermeiros locais participem na proposta de soluções para esses problemas.

Parte 4: Tratamento do câncer para populações indígenas Não há uma definição universal para indianidade.89 Na América Latina, existe um consenso de que indígena se refere aos descendentes de pessoas que antecederam o contato europeu. Estima-se que 400 grupos indígenas diferentes vivem na América Latina, representando 10% da população ou cerca de 60 milhões de pessoas (tabela 3).89 Populações indígenas são heterogêneas, mas compartilham muitos aspectos socioeconômicos e www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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culturais. A experiência comum da colonização, a migração forçada, a marginalização, a perda da linguagem e da terra natal, e a supressão da cultura unificam esse grupo e criam desigualdades semelhantes relacionadas à saúde;90 portanto, discutimos populações indígenas coletivamente com relação ao tratamento do câncer. Embora o número de indígenas incapazes de acessar serviços de tratamento do câncer seja desconhecido, esta seção tenta descrever essa população e os desafios que encontram ao receber o tratamento do câncer. Poucos estudos têm investigado os resultados do câncer em populações indígenas da América Latina, então discutimos esse tema traçando paralelos com outras regiões do mundo onde as tendências de câncer têm sido caracterizadas em populações indígenas.

Epidemiologia do câncer e taxas de prevalência entre povos indígenas Os dados epidemiológicos sobre a saúde dos povos indígenas na América Latina são limitados. Não existem registros nacionais de incidência e mortalidade por câncer específicos para etnia e indianidade. Para examinar a distribuição dos tipos de câncer entre os indígenas latino-americanos, os cinco principais tipos de câncer na Bolívia, Guatemala e Peru, países com o maior percentual de povos indígenas, foram comparados com os dados da América Latina em geral.48 Entre as mulheres, a incidência de câncer do colo do útero, do estômago, carcinoma hepatocelular e câncer da vesícula biliar na Bolívia, Guatemala e Peru é maior do que as taxas médias da América Latina.1 Entre os homens, a incidência de câncer do estômago, carcinoma hepatocelular e leucemia são mais elevadas na Bolívia, Guatemala e no Peru do que em toda a região. Estes resultados estão de acordo com um estudo do Equador que mostra padrões diferentes de câncer na população indígena quando comparada com a população não indígena.91 Como em estudos da Austrália, Nova Zelândia, Canadá e EUA,84,92 o câncer se apresenta de forma mais adversa e tem resultados piores nos povos indígenas do que nas populações não indígenas da América Latina, incluindo a doença mais avançada no momento do diagnóstico e taxas de mortalidade mais elevadas.93–95

Câncer associado com exames ou prevenção inadequados. O câncer do colo do útero e displasias associadas ao VPH são comuns entre as mulheres indígenas e mulheres que vivem em áreas remotas.96-99 Apesar de polimorfismos genéticos prevalentes em algumas populações étnicas serem capazes de promover câncer do colo do útero associado ao VPH,100 não existem evidências para isso em populações indígenas da América Latina. O grande ônus do câncer do colo do útero é explicado pelo acesso limitado ao exame Papanicolau, à vacinação contra o VPH e ao tratamento precoce do câncer do colo do útero.96-99 Além disso, novas pesquisas sugerem que as www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

População total

População indígena

Percentagem da população classificada como indígena *

Bolívia

10 290 003

7 305 902

71%

Guatemala

14 099 032

9 305 361

66%

Peru

29 549 517

13 888 273

47%

Equador

15 223 680

6 544 660

43% 19%

Belize

327 719

62 693

8 296 693

1 243 674

15%

114 975 406

16 085 059

14%

Chile

17 067 369

1 365 390

8%

El Salvador

6 090 646

425 736

7%

560 157

33 777

6%

Honduras México

Suriname Guiana

741 908

44 514

6%

Panamá

3 510 045

210 602

6%

Nicarágua

5 727 707

285 813

Guiana Francesa

ND

ND

5% 4%

Paraguai

6 541 591

196 248

3%

Trinidad e Tobago

1 226 383

24 773

2%

Colômbia

45 239 079

904 782

2%

Venezuela

28 047 938

560 959

2%

Jamaica

2 889 187

57 784

2%

Porto Rico

3 998 905

79 978

2%

Dominica

73 126

1462

2%

Barbados

287 733

3194

1%

Guadalupe

ND

ND

Martinica

ND

ND

Bahamas

1% 1%

316 182

3162

1%

Argentina

42 192 494

417 706

1%

Costa Rica

4 636 348

45 436

1%

205 716 890

411 434

0%

Brasil Uruguai Total para a América Latina

3 316 328

995

0%

580 743 730

59 509 367

10%

ND=não há dados disponÍveis. Estatísticas da população total de cada país, estimadas para 2015, foram obtidas a partir do SEDAC - NASA.49 A população indígena total foi calculada utilizando o percentual relatado de povos indígenas em cada país.90 *Arredondado para o percentual mais próximo.

Tabela 3: População total, população indígena, e percentagem de indígenas estimada para 2015 na América Latina

mulheres indígenas podem ter um maior risco de câncer do colo do útero devido ao aumento da exposição à fumaça da queima da madeira.101-103 A Guatemala tem as maiores taxas de carcinoma hepatocelular na América Latina, tanto em homens quanto em mulheres; considerando que dois terços da população da Guatemala é indígena, esse tipo de câncer parece estar afetando desproporcionalmente os povos indígenas na região. A incidência de carcinoma hepatocelular na Guatemala e nas vizinhanças no México é atribuída às altas taxas de hepatite viral crônica, ao uso de álcool e à exposição ambiental à aflatoxina.104,105 O colangiocarcinoma afeta desproporcionalmente homens e mulheres indígenas na América America.106 Isso pode ser explicado pelo seu acesso limitado à colecistectomia.107 13

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Cânceres associados com o uso do tabaco, fatores dietéticos e carcinógenos ambientais Embora as taxas de cânceres relacionados ao tabaco entre populações indígenas sejam desconhecidas, as comunidades indígenas na América Latina consideram o tabaco saudável e sagrado. Cigarros e rapé são muitas vezes fornecidos como oferendas em cerimônias e rituais indígenas,108 e um estudo do Peru relatou maior uso entre os povos indígenas da região amazônica do que a média nacional.80 A mortalidade pelo câncer do estômago é duas vezes maior na Bolívia, Guatemala e no Peru em comparação com a média da América Latina.1 Um estudo recente do Peru descobriu que fatores socioeconômicos e nutricionais, em vez de alelos genéticos ou ascendência ameríndia, foram responsáveis pela alta incidência de câncer do estômago em populações indígenas people.93 Os fatores de risco para o câncer do estômago específicos para os povos indígenas na América Latina incluem o uso de tabaco e de álcool, o maior o consumo de sal e de alimentos conservados em nitrato devido à falta de acesso à refrigeração, e à presença de Helicobacter pylori não tratada. Muitos povos indígenas usam combustíveis de biomassa para aquecimento e para cozinhar, e muitos produtos da combustão de combustíveis de biomassa (hidrocarbonetos aromáticos policíclicos; por exemplo, benzopireno) são cancerígenos. No México, mais de 50% das pessoas testadas em uma comunidade indígena tinham níveis perigosos de carboxihemoglobina devido à exposição à fumaça em ambientes fechados,109 e 40% das mulheres nos Andes tinham doença pulmonar crônica por inalação de fumaça.110 Essas medições sugerem que muitos povos indígenas estão expostos à poluição em ambientes fechados causada pela fumaça proveniente do uso de biocombustíveis e por subprodutos cancerígenos da combustão. Povos indígenas muitas vezes vivem em terras que são ambientalmente degradadas ou contaminadas com agentes carcinógenos.111 Altas taxas de exposição ao mercúrio e ao DDT são relatadas na Amazônia Brasileira.112,113 No Chile, a exposição ao arsênico está ligada ao câncer de bexiga e de pulmão em não fumantes,114,115 e, no Equador, as taxas de câncer são altas em comunidades indígenas localizadas perto de áreas contaminadas com petróleo.116, 117

Barreiras aos serviços e cuidados relacionados ao câncer Os povos indígenas da América Latina têm resultados piores em relação à saúde quando comparados com os povos não indígenas,89 e, nesse contexto, existem muitos fatores que afetam a prevenção, detecção e o tratamento ideal do câncer nessa população. Uma importante barreira para o tratamento do câncer que afeta os povos indígenas é o fato de que essa população muitas vezes reside em áreas rurais ou remotas com acesso limitado a serviços de saúde. Conforme descrito na seção anterior, há uma falha ao detectar o câncer nas populações que 14

vivem em áreas rurais e remotas. Quando os serviços de detecção do câncer estão disponíveis, muitas vezes existe uma longa espera para a detecção, o acompanhamento, os cuidados e o tratamento. Testes de diagnóstico e serviços de saúde inadequados também podem resultar em resultados adversos. Diferenças culturais afetam a maneira como a população indígena interage com os serviços modernos relacionados à saúde e ao câncer. Os indígenas muitas vezes precisam de explicações detalhadas sobre as causas de suas doenças, como os medicamentos funcionam, e por que eles devem seguir as instruções clínicas. Muitos profissionais da saúde não têm conhecimento dessas necessidades ou estão muito ocupados para satisfazê-las.111 Equívocos culturais, tais como a má compreensão das tradições e diferenças na comunicação, podem prejudicar a experiência dos povos indígenas quando procuram serviços de oncologia, e entender esses fatores poderia melhorar os resultados nesses pacientes.

Pesquisa em populações indígenas Durante a última década, a percentagem de publicações médicas na América Latina que abordam a saúde indígena aumentou de 6,5% em 1995 para 10,4% em 2004; no entanto, apenas uma fração (8,7%) dessas publicações abordaram as doenças não transmissíveis, e menos de 60 estavam relacionadas ao câncer em populações indígenas.118 Estudos específicos para os povos indígenas e remotos na América Latina são necessários para uma melhor caracterização da distribuição do câncer nessas populações, e para entender como eles recebem exames de detecção e tratamento do câncer; com esse conhecimento, intervenções sustentáveis ​​ podem ser projetadas para melhorar os resultados. O ônus do câncer em populações indígenas precisa ser caracterizado. Fatores relacionados ao estilo de vida, incluindo o uso de tabaco e álcool, dieta e padrões de exercício também devem ser estudados para as estratégias diretas de prevenção do câncer. Exposições ambientais que aumentam o risco de câncer em populações indígenas também devem ser identificadas. Os povos indígenas vivem em áreas exploradas pelos seus recursos, e esses ambientes afetam negativamente a sua saúde através da contaminação ambiental. Por exemplo, a análise do cabelo de indígenas argentinos que vivem perto do rio Pilcomayo, em Formosa, mostrou altas concentrações de metais pesados ​​ligados aos vazamentos de minas na Bolívia.89 Em regiões onde a incidência de câncer é alta devido à leucemia, a exposição a carcinógenos ambientais, como a contaminação por benzeno, exige uma investigação mais detalhada. Um inventário dos serviços oncológicos que servem populações indígenas precisa ser compilado, uma vez que áreas com poucos oncologistas têm taxas mais altas de mortalidade pelo câncer.119–121 Finalmente, sabendo que www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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a pobreza está relacionada aos resultados adversos do câncer e que quase 80% dos povos indígenas são considerados pobres,122 mais pesquisas são necessárias para entender como determinantes sociais afetam a saúde indígena em relação ao câncer, particularmente na América Latina.

Possíveis soluções Um primeiro passo importante na melhoria da prevenção, detecção, diagnóstico e tratamento do câncer nas populações indígenas da América Latina é estabelecer registros oncológicos nacionais, regionais e institucionais que incluam dados étnicos. Nossa revisão dos dados existentes mostra que muitos tipos de câncer evitáveis a​fetam populações indígenas e, portanto, expandir os programas de prevenção do câncer irá diminuir a incidência da doença. Para reduzir o câncer nas populações indígenas, nós recomendamos campanhas públicas de educação, formação de grupos específicos de apoio cultural, a ampliação da vacinação contra VPH e hepatite viral, detecção de câncer do colo do útero, e programas públicos de controle do tabagismo e da exposição ambiental a carcinógenos. Tendo em vista os altos índices de câncer de estômago e colangiocarcinoma, a detecção específica para esses tumores também pode ser apropriada em algumas regiões. São necessários esforços para reduzir as diferenças sociais, culturais e as relacionadas à linguagem entre pacientes e profissionais de oncologia. Profissionais que são culturalmente sensíveis às necessidades dos povos indígenas irão melhorar o atendimento clínico e a compreensão dos pacientes sobre sua saúde e o tratamento. Em algumas comunidades, a expansão da força de trabalho feminina na saúde pode ser necessária, uma vez que muitas mulheres indígenas preferem profissionais do sexo feminino.123 A ênfase em intérpretes bem-treinados é importante. Incentivos financeiros e treinamento adicional para profissionais de saúde dispostos a atender as comunidades indígenas, como o Canadá está tentando fazer,124,125 poderiam ser o caminho para a melhoria dos resultados do câncer nessas comunidades.

Parte 5: Custo dos cuidados com o câncer na América Latina e no Caribe e desafios futuros O custo econômico global dos casos novos de câncer, incluindo os custos médicos e não médicos, as perdas na produtividade e o investimento em pesquisa foi estimado num mínimo de US$ 286 bilhões em 2009.16 Uma das preocupações principais se refere à distribuição do ônus imposto pelo câncer, que não é homogênea entre os diversos países do mundo. Embora os países de renda baixa e média representem 84,7% da população e 61,3% dos novos casos de câncer a nível mundial, eles só contribuem com 6,2% dos gastos financeiros com o câncer, demonstrando, assim, o grande déficit no www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

investimento. A taxa de letalidade (razão mortalidade/ incidência) do câncer é mais alta nos países de baixa renda que naqueles de alta renda. Em 2002, a taxa de letalidade do câncer nos países de baixa renda (74,5%) foi 1,6 vezes mais alta que nos países de alta renda (46,3%).16 Na introdução, apresentamos dados estatísticos referentes aos investimentos em saúde na América Latina e no Caribe, representados na figuras 1D e 2D. Em 2011, as despesas totais em saúde na América Latina corresponderam, em média, a 7,7% do PIB. Entretanto, essa proporção varia consideravelmente entre os diversos países e regiões:6 A Bolívia, a Jamaica, o Peru e a Venezuela investem aproximadamente 5% de seus respectivos PIBs em saúde, enquanto a Costa Rica investiu 10,9%, um valor maior que o do Japão (9,5%) e o do Reino Unido (9,6%).6 A Nicarágua se destaca na região, pois apesar de seu baixo PIB per capita (de apenas US$1,243, sendo assim menor que o PIB per capita da Bolívia, Jamaica, Peru e Venezuela), investe 9,1% deste em saúde.6 O Brasil, que é o país com a maior população na região e com uma economia emergente, investe 9,0% do PIB em saúde, enquanto que o México, com a segunda maior população, investe apenas 6,3%.6 A figura 2D representa as despesas totais, isto é, a soma das despesas públicas e privadas em saúde de alguns países latino-americanos. O financiamento originado no setor público corresponde a 50,2% das despesas, em média, em comparação com uma média mundial de 62,8%. As despesas diretas corresponderam a 34,3% dos custos da saúde em 2011, o que representa um elevado risco de despesas catastróficas e de empobrecimento.126 De acordo com a OMS, o nível de baixo risco de despesas catastróficas é alcançado quando as despesas diretas correspondem a 15% ou menos do total.127 Em 12 países latino-americanos, a proporção de lares com despesas catastróficas em saúde varia entre 1 e 25%.17

Desigualdades nacionais nas despesas com saúde As despesas em saúde variam entre os diversos países latino-americanos e também dentro de cada um deles. No Brasil, por exemplo, as despesas totais em saúde correspondem a 9,0% do PIB, no entanto, 53% desse valor (4,8% do PIB) é fornecido pelo setor privado, que cobre menos da metade do total dos pacientes. Por outro lado, as despesas do setor público no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) representam apenas 40% das despesas totais em saúde (3% do PIB), mas cobrem 75% da população.6 Essa situação oferece um contraste marcado com os gastos do setor público nos EUA, que corresponde a aproximadamente 50%, e no Reino Unido, onde ultrapassa o 75%. Consequentemente, no Brasil, os serviços públicos de saúde – tipicamente superlotados, limitados, com falta de acesso a medicamentos e de baixa qualidade – tendem a estar aquém dos privados, apresentando marcadas diferenças em função da área geográfica e da renda regional.128 Essa situação, no entanto, é similar àquela de outros países latino15

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População em 2009

Casos previstos de câncer em 2020

Casos previstos de câncer em 2020

Aumento percentual do número de casos de câncer entre 2009 e 2020

América do Sul

388 211 000

Argentina

40 062 000

765 155

1 043 388

35%

$3 074 936 964,00

$7,92

$5872,67

0,12%

111 132

133 451

20,1%

$488 938 632,00

$12,20

$7469,00

0,16%

9 773 000

14 091

19 259

36,7%

$17 759 884,00

$1,82

$1705,00

0,11%

Brasil

193 247 000

365 638

504 824

38,1%

$1 553 826 537,00

$8,04

$8078,00

0,10%

Chile

16 956 000

43 746

60 673

38,7%

$255 943 206,00

$15,09

$8806,00

0,17%

Colômbia

4 565 400

88 810

130 969

47,5%

$272 083 689,00

$5,96

$4985,00

0,12%

Equador

14 262 000

21 629

30 308

40,1%

$51 207 307,00

$3,59

$3547,00

0,10%

753 000

1112

1464

31,6%

$1 422 118,00

$1,89

$268,00

0,07%

6 342 000

8681

12 110

39,5%

$13 887 221,00

$2,19

$2200,00

0,10%

28 765 000

56 147

76 373

36%

$140 818 954,00

$4,90

$4262,00

0,11%

520 000

618

796

28,8%

$2 287 407,00

$4,40

$6281,00

0,07%

3 357 000

13 288

14 914

12,2%

$89 392 385,00

$26,63

$9129,00

0,29%

28 520 000

40 263

58 247

44,7%

$187 369 624,00

$6,57

$11342,00

0,06%

América Central e México

153 545 000

197 829

279 283

42,3%

$1 454 524 925,00

$7,39

$4117,38

0,18%

México

112 033 000

147 739

208 788

41,3%

$1 284 051 689,00

$11,46

$7724,00

0,15%

105 000

426

638

49,6%

$1 779 562,00

$16,95

$3870,00

0,44%

Honduras

7 450 000

7433

10 458

40,7%

$12 022 003,00

$1,61

$1831,00

0,09%

El Salvador

6 160 000

9400

12 680

34,9%

$34 673 092,00

$5,63

$3265,00

0,17%

Guatemala

14 034 000

14 043

19 565

39,3%

$33 989 635,00

$2,42

$2606,00

0,09%

Nicarágua

5 710 000

6580

9332

41,8%

$8 591 600,00

$1,50

$1043,00

0,14%

Costa Rica

4 591 000

7173

10 627

48,2%

$47 844 423,00

$10,42

$6175,00

0,17%

Panamá

3 462 000

5035

7195

42,9%

$31 572 921,00

$9,12

$6425,00

0,14%

310 383 095

1 646 299

2 078 404

26,2%

$142 830 848 156,00

$460,17

$45301,00

1,02%

61 652 032

297 747

344 025

15,5%

$11 265 851 099,00

$182,73

$35714,00

0,51%

Japão

126 552 000

596 253

687 967

15,4%

$30 840 792 562,00

$243,70

$40861,00

0,60%

China

1 334 908 000

2 627 721

3 536 449

34,6%

$5 786 829 242,00

$4,34

$3833,00

0,11%

Índia

1 207 740 041

1 023 571

1 369 412

33,8%

$656 216 740,00

$0,54

$1114,00

0,05%

BolÍvia

Guiana Paraguai Peru Suriname Uruguai Venezuela

Belize

EUA Reino Unido

Custos totais (médicos e Custos médicos PNB per não médicos) dos casos dos casos novos capita novos de câncer (2009 US$) de câncer por (2009 US$) paciente

Custos por paciente como porcentagem do PNB per capita

PNB=produto nacional bruto.

Tabela 4: Casos e despesas com o câncer16,132,133

americanos. Em 2008, o México gastou 5,9% do seu PIB em saúde (52% correspondendo ao setor privado, que cobre apenas 5% da população).17 Os países latino-americanos tendem a concentrar o investimento em saúde na prevenção e no tratamento de doenças infecciosas, enquanto que as despesas relacionadas com doenças não transmissíveis, como o câncer, têm ficado aquém.129,130 No entanto, em muitos desses países a expectativa de vida e os hábitos de vida foram tornando-se similares àqueles dos países desenvolvidos, resultando num rápido aumento do número dos pacientes com câncer, para o qual a região não está preparada. Estima-se que os países de renda baixa precisariam gastar em conjunto US$217 bilhões para alcançarem um padrão mínimo de cuidados oncológicos; esse valor é conhecido como défice de financiamento.16 Embora não haja dados disponíveis sobre os recursos econômicos relacionados com os cuidados oncológicos em cada país latino-americano, o défice estimado 16

(definido pelos custos estimados da atenção e tratamento no país com a taxa mais baixa de fatalidade de cada localização do câncer) é de 24–57% nos países de renda média, em comparação com 11% nos países de renda alta.59 O ônus econômico total do câncer na América Latina, incluindo os custos médicos e não médicos, é estimado em cerca de US$ quatro bilhões (tabela 4).16,131,132 No entanto, as despesas por paciente correspondem a uma média de US$7,92, em comparação com US$183 no Reino Unido, US$244 no Japão e US$ nos EUA. Por outro lado, a situação é mais favorável na América Latina do que na China (despesa média de US$4,32 por paciente) e na Índia (US$0,54). Após ajuste pela taxa de conversão monetária atual, os custos médicos dos cuidados com o câncer na América Latina representam 0,12% do produto nacional bruto (PNB) per capita (variando de 0,06% na Venezuela a 0,29% no Uruguai), em comparação com 0,51% no Reino Unido, 0,60% no Japão e 1,02% nos EUA, enquanto que esses valores são 0,05% na Índia e 0,11% na China.16,131,132 www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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Avaliando o custo dos cuidados oncológicos Para se avaliar o custo de qualquer doença, são necessários estudos farmacoeconômicos que levem em consideração os custos totais (diretos e indiretos) relativos à mesma.133 Os custos diretos são aqueles correspondentes a medicamentos, equipamentos, consultas médicas, consultas de pronto socorro, serviços diagnósticos, educação e pesquisa. Os custos indiretos incluem a perda de dias trabalhados e produtividade, tempo e despesas com viagens, hospedagem e tempo de espera. As complicações que requerem internação hospitalar representam a maior parte dos custos diretos do câncer, enquanto que a medicação representa uma proporção mais pequena. A chave para se reduzir os custos é evitar que os pacientes cheguem ao estágio avançado (IV) do câncer. O estabelecimento e aperfeiçoamento de medidas de prevenção, diagnóstico e tratamento básico, como cirurgia e radioterapia, devem reduzir os custos na maior parte da América Latina. A vasta maioria dos estudos de custo-efetividade no câncer é realizada fora da América Latina. Já na região, Augustovski e colaboradores23 constataram que o Brasil é o país com maior experiência na aplicação de farmacoeconomia na tomada de decisões, sendo que Chile, México, Argentina, Colômbia, Guatemala, Uruguai e Venezuela estão começando a adotar modelos farmacoeconômicos nesse contexto. No melhor dos casos, os esforços são rudimentares e há necessidade premente de progressos no uso da farmacoeconomia para melhorar o tratamento do câncer.

Políticas de medicamentos na América Latina e no Caribe Na década passada, muitos países latino-americanos realizaram profundas reformas nos seus sistemas de saúde, concomitantemente às mudanças macro­ econômicas na região. O quadro 1 descreve algumas políticas de preços dos medicamentos na América Latina. O Brasil é a maior economia regional e deve apresentar um crescimento econômico de 15% a 20% em 2012. Também está previsto forte crescimento econômico na Argentina, Colômbia, Chile e México em 2012 e 2013. É necessário se estabelecer mecanismos que assegurem uma distribuição eficiente dos recursos escassos na América Latina e que garantam, ao mesmo tempo, o fornecimento de serviços de saúde com base nas demandas locais. Na medida em que os sistemas de saúde latino-americanos se moderniza, e amadurecem, passam a constituir mercados promissores para medicamentos e produtos afins. Por exemplo, estima-se que as despesas com medicamentos crescerão de 12% do total das despesas com o câncer, em 2005, para 28% em 2015, apesar das rígidas limitações orçamentárias, graças ao estabelecimento de preços de referência e a substituição por genéricos.134

Falta de acesso à medicação oncológica de alto custo Os desfechos clínicos do câncer estão associados com a disponibilidade de dinheiro e com o acesso aos serviços www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

Quadro 1: Exemplos de políticas de preços para tratamentos oncológicos23 Argentina O preço dos tratamentos oncológicos não está formalmente regulado; as asseguradoras negociam descontos com as companhias farmacêuticas em função da demanda. Brasil Os preços dos medicamentos estão regulados desde o final de 2000. As políticas são estabelecidas pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, composta por cinco ministérios sob a direção do Ministério da Saúde. Colômbia O Ministério do Comércio define o preço máximo de cada medicamento. As asseguradoras, clínicas e hospitais negociam com as companhias farmacêuticas com base no preço do medicamento no mercado. Guatemala Há acordos multilaterais para contratos abertos com a indústria farmacêutica e processo de licitação para os medicamentos essenciais. Uruguai O Diretor de Comércio controla os preços nas farmácias e drogarias, permitindo um máximo de 25% de desconto. Venezuela Tem um sistema misto de preços (no qual o preço de todos os medicamentos essenciais é controlado pelo governo) desde 1994. Os medicamentos com preços controlados são listados numa publicação oficial do Ministério de Comércio.

de saúde. A sobrevida de cinco anos para o câncer de mama varia de 40% nos países de baixa renda a 80% naqueles de renda alta.135 Essa diferença se deve, em parte, ao acesso à atenção e aos medicamentos. Na Europa, onde os pacientes geralmente recebem diagnóstico e tratamento primários de modo oportuno e adequado, a diferença na sobrevida no câncer acontece entre os países onde os medicamentos novos são aprovados rapidamente e aqueles onde a aprovação é mais demorada.136 Nos EUA, onde a maioria dos pacientes recebe diagnóstico e tratamento primários adequados, o uso de medicamentos oncológicos novos teve associação com uma melhora de mais de 50% na taxa de sobrevida em cinco anos dos pacientes com câncer entre 1975 e 1995, contribuindo com mais de 10% ao aumento total da expectativa de vida dos cidadãos dos EUA. Além disso, há correlação entre o número de medicamentos anticâncer disponíveis e a sobrevida de um e cinco anos dos pacientes.137 Entretanto, esses dados devem ser interpretados com cautela. A medicação oncológica só pode melhorar o risco residual depois das outras medidas de prevenção, diagnóstico e atenção primária terem sido otimizadas. Na América Latina, onde a causa principal da mortalidade por câncer é o estágio avançado da doença no momento do diagnóstico, a ênfase deve ser colocada na atualização dos recursos diagnósticos, cirurgia primária e radioterapia. Caso contrário, um maior investimento em medicamentos não deverá alterar a morbimortalidade por câncer nos países da região. 17

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O fornecimento de novos medicamentos pode ser economicamente inviável para países em desenvolvimento. O custo de mais de 90% dos medicamentos anticâncer aprovados nos EUA desde 2004 é superior a US$20  000 para 12 semanas de tratamento. O uso desse tipo de medicação na América Latina implicaria num aumento das despesas com medicação antineoplásicas de 15% por ano. Portanto, embora a América Latina seja considerada pela indústria farmacêutica como um mercado em expansão, 88% dos medicamentos novos lançados entre 2005 e 2009 foram utilizados somente na América do Norte, Europa e Japão.138 No contexto dos sistemas públicos de saúde latino-americanos, o acesso a medicamentos e tecnologias de alto custo é restrito, enquanto que os pacientes com planos de saúde particulares (ou fundos próprios) têm acesso a muitas terapias caras.

Tratamento oncológico público versus privado no Brasil No Brasil, a maioria das pacientes com câncer de mama que recebem quimioterapia coadjuvante em instituições públicas utilizam esquemas de primeira geração (ciclofosfamida, metotrexato e fluorouracila) em comparação com menos de um terço das pacientes tratadas em instituições particulares. O Ministério da Saúde relatou, em 2009, que a inclusão do tratamento direcionado a anticorpos na lista de medicamentos cobertos pelo sistema público de saúde representaria um aumento de 900% no custo do tratamento dos linfomas, sendo, portanto, inviável.139 Em 2011, o rituximabe foi acrescido à lista de medicamentos cobertos, mas com indicação restrita ao tratamento de primeira linha do linfoma difuso de grandes células B.140 Até recentemente, as pacientes com câncer de mama HER2-positivo tratadas no sistema público de saúde brasileiro precisavam processar o governo para ter acesso ao trastuzumabe, o que representa uma situação comum à maioria dos países latino-americanos.141 A chance de receber trastuzumabe das mulheres com câncer de mama HER2-positivo é cinco vezes mais alta naquelas com planos particulares de saúde (só 6% das pacientes com câncer de mama HER2-positivo tratadas no sistema público recebem trastuzumabe versus 56% no setor privado).142 Em 2012, o trastuzumabe foi aprovado para as mulheres com câncer de mama HER2 positivo em estágio precoce, mas não para a doença metastática. Essa aprovação será efetivada em 2013, isto é, oito anos depois de sua ampla aprovação como tratamento coadjuvante nos EUA.33,143 O panorama é similar em outros países latino-americanos, tais como México, Argentina e Colômbia.23,141 A participação em estudos clínicos patrocinados pela indústria farmacêutica pode representar uma opção para muitos pacientes na América Latina, que deste modo podem ganhar acesso a medicamentos de alto custo que caso contrário não estariam disponíveis. De fato, a taxa de recrutamento de muitos estudos clínicos 18

brasileiros é mais alta que nos EUA e na Europa.144 Contudo, essa situação suscita alguns questionamentos éticos, pois a maioria dos pacientes latino-americanos não terá acesso a esses novos tratamentos, mesmo no caso de serem aprovados. Assim, de acordo com uma certa perspectiva, a realização de estudos clínicos em países de renda baixa e média é uma estratégia conveniente para que os países ricos e a indústria farmacêutica consigam aprovar rapidamente medicamentos a serem utilizados nos mercados mais ricos, aumentando o lucro da indústria às custas da exploração dos países de baixa renda.142,145

Desafios futuros Embora a falta de acesso à medicação de alto custo e a implementação reduzida de tecnologias novas sejam tópicos merecedores de atenção, na América latina, não devem ser priorizados em detrimento do acesso à atenção primária. É necessário maior investimento por parte dos governos, assim como mudanças estruturais consideráveis para se reduzir as inequidades em cada país, sendo que a maioria da população não tem acesso a um padrão mínimo de cuidado, enquanto que uma proporção ínfima tem acesso à atenção mais sofisticada. O auxílio financeiro de outros países também é importante para que a América Latina possa fechar o défice de financiamento, que é a causa da desigualdade no desfecho do câncer entre os países ricos e aqueles em desenvolvimento. São necessários estudos de alta qualidade, incluindo os de custo-benefício, para se otimizar a distribuição dos recursos escassos. Nesse sentido, o Brasil tem feito grandes progressos com a criação do Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde, que inclui a colaboração de mais de 80 pesquisadores de dez universidades de diversas regiões do país.146 Iniciativas similares estão sendo desenvolvidas no México, Colômbia, Argentina, Uruguai e Venezuela. Talvez nem todo país latino-americano possa vir desenvolver seus próprios estudos de custo-benefício, entretanto, é bem provável que a abordagem regional seja mais útil do que a adoção de diretrizes europeias ou norteamericanas.

Parte 6: Educação médica: papel dos setores acadêmico e comercial Nos países de renda alta, como os EUA, prevê-se um déficit de serviços oncológicos para 2020, principalmente devido ao aumento da incidência do câncer e à maior sobrevida.147,148 Há poucos dados acerca do número de especialistas em câncer na América Latina. Em 2010, havia no Peru 200 oncologistas (incluindo cirurgiões, médicos e oncologistas pediátricos), 146 radiologistas gerais e 72 patologistas gerais. Assim, a taxa estimada é de 0,67 oncologistas por 100 000 habitantes, para uma população total de 29 549 517 pessoas prevista para 2015.49 Em 2012, o México tinha 735 cirurgiões oncologistas, www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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50 ginecologistas oncologistas, 269 médicos oncologistas, 151 pediatras oncologistas e 180 radiologistas oncologistas, correspondendo a uma taxa estimada de 1,07 oncologistas e 0,16 radiologistas oncologistas por 100 000 habitantes, com base numa população total de 112 milhões de pessoas.41,45 Essas taxas oferecem um contraste marcado com as correspondentes nos EUA, onde estima-se que haverá aproximadamente 3,75 oncologistas (incluindo médicos, hematologistas, pediatras e ginecologistas) por 100 000 habitantes em 2020. Levando-se em conta o ônus crescente imposto pelo câncer, estima-se que essa taxa implicará num déficit de 25 a 40% no número de oncologistas em 2020 em comparação com 2005.149 À diferença dos EUA e da União Européia, na América Latina não se tem um currículo básico unificado para a formação de oncologistas clínicos, e cada país estipula seus requisitos próprios para a certificação de especialistas. O número de programas de formação em oncologia clínica, residentes novos por ano e incidência anual do câncer em vários países latino-americanos estão descritos na tabela 5.

Formação em oncologia no Brasil De acordo com a OMS, há certa de 176 médicos por 100 000 habitantes no Brasil. Dados do Conselho Federal de Medicina (CFM) indicam que 0,71% dos especialistas no país são oncologistas e 0,69%, hematologistas.152 Como em todos os países latino-americanos, esses especialistas se concentram nas áreas urbanas mais ricas.152 A especialização em oncologia médica é supervisionada pela Sociedade Brasileira de Cancerologia (SBC) e pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) e consiste num programa de residência médica de três anos de duração, precedidos por dois anos de formação em medicina interna. Os residentes adquirem autonomia médica gradualmente, passando da avaliação básica dos pacientes, no primeiro ano, à condução abrangente dos casos e à aquisição de competências em pesquisa no final do terceiro ano. Durante o primeiro ano, os residentes trabalham principalmente com os pacientes internados e, no terceiro, quase que exclusivamente com os ambulatoriais. Desse modo, ficam expostos aos tipos mais comuns de câncer no país, em variados contextos clínicos. O currículo compreende o desenvolvimento de competências clínicas, capacidade para o trabalho em equipe e habilidades para organizar o processo de atenção oncológica e planejar e realizar pesquisas. A construção do currículo de oncologia clínica se baseia nos tipos mais prevalentes de câncer e os residentes são formados como oncologistas generalistas. A maioria dos centros brasileiros não oferece formação nas subespecialidades oncológicas. Embora os cuidados paliativos representem uma disciplina médica estabelecida por quase 50 anos, não há www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

Número de programas de formação em oncologia médica* Venezuela

4

Colômbia

4

Guatemala

Número de Casos de residentes câncer por em formação ano† por ano* 10–15 8

Mortalidade por câncer por ano†

36 961

21 249

58 534

34 016

0

0

14 155

9120

México

11

60

127 604

77 708

Equador

1

1

20 167

13 280

Panamá

1

2

4630

2982

Chile

3

3

36 047

22 123

El Salvador

2

2

7782

5047

Uruguai

1

11

14 584

8644

52

103

384 340150

172 044151

Brasil

*Barrios C, dados não publicados. †Números absolutos, excluindo câncer de pele não melanoma (GLOBOCAN 2008).1

Tabela 5: Número de programas de oncologia médica, residentes e casos de câncer em alguns países latino-americanos

programas formais na maioria dos países latinoamericanos.153–155 No Brasil, a especialização em cuidados paliativos exige um ano de formação mínima depois de se completar um programa de residência em medicina interna, geriatria, pediatria, oncologia, anestesiologia ou medicina de família. Entretanto, ainda não tem sido formulado o currículo básico para a formação em cuidados paliativos.156

Programas de geminação e telemedicina O objetivo dos programas de geminação (twinning programmes) é estabelecer colaborações entre centros com disponibilidade de recursos, tais como tecnologia médica e pessoal especializados, e centros sem esses recursos. Os programas de geminação possibilitam o acesso dos centros pobres em recursos à formação especializada, assim como a estratégias e protocolos sofisticados para a atenção de pacientes oncológicos, aproveitando a proficiência e a orientação dos centros ricos em recursos. A telemedicina consiste no uso de tecnologias de informação e comunicação para melhorar o desfecho dos pacientes através da melhora do acesso a atenção e informação médicas.89,157 Uma das principais vantagens da teleoncologia é sua base em programas de geminação entre centros em países de renda alta e países de renda baixa ou média. Através do uso dos recursos da telemedicina, como as web conferências, a troca de informação entre centros se torna mais rápida, fácil e barata.89 A teleoncologia também possibilita o estabelecimento de parcerias importantes entre centros num mesmo país ou região.89 Na América Latina, a oncologia pediátrica tem assumido a liderança nos programas de geminação e no uso de teleoncologia;89,158 sendo que várias iniciativas têm aperfeiçoado a atenção do câncer através do uso da teleoncologia (tabela 6). A colaboração teleoncológica 19

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Doença

Programa

Mudanças nos resultados oncológicos

Linfomas não Hodgkin pediátricos

Criação de um protocolo local de tratamento baseado nos medicamentos disponíveis localmente, na disponibilidade de tratamento de suporte e nas características nutricionais dos pacientes

64% de sobrevida global depois de 3 anos de mediana de acompanhamento159

Centros de oncologia pediátrica em El Salvador, Retinoblastoma Honduras e Guatemala e o Hospital Infantil de Pesquisa St Jude e UTHEI (Memphis, TN, EUA))160

Estabelecimento de clínicas de diagnóstico precoce; criação de protocolos de tratamento adequados para as condições locais; estabelecimento de atendimentos através de teleoncologia; oferecimento de estágios breves no exterior para médicos locais; doação de equipamentos

Aumento no número dos diagnósticos; redução no número de abandonos ou recusas do tratamento; diminuição do número de pacientes perdidos durante o acompanhamento; aumento proporcional no número de pacientes vivos

Instituto Materno Infantil de Pernambuco (Brasil) e Hospital Infantil de Pesquisa St Jude161

Criação de unidade especializada em oncologia Melhora na taxa de mortalidade pediátrica

Hospital Infantil La Mascota de Managua (Nicarágua) e Departamento de Pediatria do Hospital San Gerardo (Monza, Itália)159

Leucemia linfoblástica aguda

UTHEI=University of Tennessee Hamilton Eye Institute (Instituto Oftalmológico Hamilton da Universidade de Tennessee)

Tabela 6: Exemplos de programas de geminação em oncologia pediátrica

entre o Hospital Infantil de Pesquisa St Jude (St Jude Children’s Research Hospital - Memphis, TN, EUA) e vários centros de oncologia pediátrica em El Salvador, Honduras e Guatemala tem contribuído na orientação de decisões terapêuticas, resultando na melhora do desfecho do retinoblastoma.160 Um website criado na região amazônica do Brasil para melhorar a atenção oncológica pediátrica através de web conferências possibilita o acesso dos pacientes a cuidados sem que precisem deslocar-se a centros especializados em São Paulo.162

Papel da indústria farmacêutica e pesquisa clínica A qualidade dos estudos clínicos, assim como a capacidade dos centros e do pessoal especializado em pesquisa clínica têm melhorado na América Latina na última década, em grande parte devido à colaboração com a indústria. Os ensaios clínicos representam oportunidades-chave para a aprendizagem, porque expõem médicos e profissionais em formação ao processo de avanço do conhecimento, na medida em que vão compreendendo como são desenhados e realizados os protocolos de pesquisa. Os ensaios clínicos também fornecem acesso a tecnologias novas e emergentes. Além do patrocínio de estudos clínicos, a indústria teve papel fundamental no auxílio ou patrocínio de programas de mentorado, encontros médicos e bolsas de pesquisa. Os programas de mentorado são desenvolvidos em parceria com instituições reconhecidas e têm promovido o crescimento profissional efetivo de jovens oncologistas.163

Conclusão Para se melhorar a atenção ao paciente oncológico na América Latina, a formação e capacitação devem priorizar a epidemiologia prevalente e abordar desde o rastreamento até os cuidados paliativos, com ênfase nas demandas locais. Diante do déficit de mão de obra oncológica, são necessárias iniciativas educacionais 20

visando o treinamento de médicos generalistas e agentes comunitários de saúde em rastreamento oncológica, assim como ampliar seu conhecimento acerca do diagnóstico, tratamento e atenção do câncer. As parcerias entre centros, programas de mentorado e a promoção de encontros científicos representam importantes oportunidades de ensino a serem fomentadas. Diversas iniciativas de organizações tais como a Sociedade Americana da Oncologia Clínica (American Society of Clinical Oncology) e a Sociedade Europeia de Oncologia Médica (European Society of Medical Oncology) podem ajudar os jovens profissionais em formação dos países em desenvolvimento a aperfeiçoar seu conhecimento e ampliar suas redes de vínculos profissionais. Outra estratégia para se estimular o desenvolvimento educativo e otimizar os recursos disponíveis é através do estabelecimento de centros oncológicos em instituições focadas na atenção multidisciplinar. O quadro 2 elenca as estratégias que podem ser utilizadas para enfrentar o incremento da demanda oncológica. A atenção de indivíduos com câncer e a formação de profissionais especializados são necessidades crescentes no mundo todo e a América Latina deve preparar-se para responder a este desafio.

Parte 7: Prevenção primária e secundária do câncer e rastreamento: estado da questão, oportunidades e desafios Paralelamente ao aumento na incidência do câncer na América Latina, a morbimortalidade e os custos correspondentes se associam, predominantemente, com o estágio avançado do câncer. A prevenção primária, detecção e diagnóstico precoce e tratamento imediato e otimizado são as prioridades principais na saúde pública. Na presente seção, focamos as estratégias atuais para a prevenção e detecção do câncer, especialmente daqueles tipos para os quais há possiblidades de rastreamento e de detecção precoce. Igualmente, descrevemos os desafios à criação de www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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programas otimizados de prevenção e rastreamento do câncer na América Latina e o Caribe.

Prevenção primária A prevenção primária representa a estratégia mais favorável para o controle do câncer do ponto de vista da relação custo-efetividade, na medida em que reduz os fatores de risco e protege a saúde e o bem estar da população. Os principais fatores modificáveis de risco para o câncer são o tabagismo, o uso excessivo de álcool e a obesidade. Além disso, alguns tipos de câncer têm relação com agentes infecciosos, como o vírus da hepatite B (VHB), o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o VPH e H pylori. A poluição ambiental e do ar interior (poluição ambiental por material particulado, poluição do ar doméstico pelos combustíveis sólidos) no lar, locais de trabalho e na comunidade também representam causas de câncer passíveis de prevenção. A Agência Internacional para Pesquisa em Câncer (International Agency for Research on Cancer) tem identificado 415 carcinógenos conhecidos ou suspeitos;164 focamos, aqui, os fatores de risco associados com os tipos mais comuns de câncer.

Tabaco O tabagismo é o principal fator individual de risco para o câncer. Está associado com 26% de todos os óbitos por câncer e 84% das mortes por câncer de pulmão na América Latina, sendo que o problema está piorando progressivamente.165 Além do câncer de pulmão, o tabaco tem sido associado com aumento do risco para câncer bucal, laríngeo, faríngeo, esofágico, hepático, pancreático, gástrico, renal, vesical, do colo do útero, intestinal e possivelmente, também, para o câncer de mama.165 Há aproximadamente 145 milhões de fumantes com 15 ou mais anos de idade na América Latina. O uso de tabaco por adultos varia de 35% no Chile e 30% na Bolívia a 11% no Panamá e 11,7% em El Salvador (tabela 7). As maiores taxas de fumantes são relatadas em centros urbanos (até 45% em Santiago, Chile e 39% em Buenos Aires, Argentina) contribuindo notavelmente à exposição passiva ao fumo.166,167 Embora o tabagismo seja mais frequente no gênero masculino, a taxa de fumantes está aumentando rapidamente entre as mulheres; em Santiago e Buenos Aires, as taxas de fumantes masculinos e femininos são similares.167 O Chile, a Argentina, e o Uruguai apresentam as taxas mais altas de mulheres fumantes na região (tabela 7). No geral, a América Latina apresenta a menor diferença de fumantes por gênero, com uma proporção de homens para mulheres de 3:2.166 A disseminação do tabagismo entre os adolescentes é motivo de preocupação especial. Atualmente, a taxa de fumantes dos jovens de 13 a 15 anos de idade é maior que aquela dos adultos em vários países latino-americanos. A www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

Quadro 2: Estratégias possíveis para o desenvolvimento da formação e capacitação em oncologia • Aumentar o número de profissionais dedicados a oncologia, incluindo médicos, radiologistas, cirurgiões e demais especialidades afins; isso poderia facilitar a interação e incrementar a formação dos profissionais não especializados que cuidam de pacientes oncológicos. • Melhorar a formação de clínicos gerais e de agentes de saúde a fim de incrementar a prevenção, o rastreamento e o diagnóstico precoce do câncer. • Desenvolver estratégias para melhorar a distribuição geográfica dos especialistas oncológicos. • Apoiar programas de educação em câncer e estimular a colaboração entre sociedades médicas, universidades, governo e indústrias locais para promover a capacitação e a atenção em oncologia. • Fomentar a colaboração entre centros regionais latino-americanos e grandes centros oncológicos internacionais para promover a troca de conhecimentos, competências e tecnologia entre as sub-especialidades oncológicas. • Apoiar a pesquisa clínica, focando os estudos nas necessidades locais. • Proporcionar formação em pesquisa aos jovens professionais, enfatizando as competências em redação científica e a capacidade para publicar os resultados de pesquisas e revisões acadêmicas. • Estimular a participação de jovens professionais em programas internacionais, assim como sua interação com as principais instituições internacionais depois de sua formação básica; fornecer infraestrutura para que esses professionais possam retornar à América Latina e disseminar o conhecimento e competências adquiridos. • Estabelecer uma infraestrutura de saúde que apoie a atenção oncológica regional e possibilite a assistência multidisciplinar, assim como a abordagem centrada no paciente. A organização da atenção oncológica em centros multidisciplinares poderia facilitar a troca de conhecimentos entre todos os professionais médicos envolvidos, de modo a planejarem em conjunto as estratégias de tratamento. Também possibilitaria que os jovens profissionais em formação aprendam todo o necessário acerca dos cuidados ao paciente oncológico.

prevalência do tabagismo entre as adolescentes têm ultrapassado aquela dos seus pares do gênero masculino na Argentina, Brasil, Chile, México e Uruguai. Até essas taxas não diminuírem, a mortalidade por câncer continuará a aumentar.166 Há intervenções altamente efetivas para se reduzir o tabagismo, sendo que as políticas antitabagismo representam a maior oportunidade para se influenciar a mortalidade pelo câncer. As intervenções potenciais incluem a tributação do tabaco e restrições à comercialização, embalagens e rótulos dos produtos do tabaco, assim como a restrição ao fumo em locais públicos. Essas estratégias estão detalhadas na Convenção Quadro para o Controle do Tabaco da OMS, que foi ratificada por 28 países latino-americanos. Na atualidade, 12 países já adotaram legislação restringindo o fumo em todos os espaços públicos e locais de trabalho fechados, outros 12 países implementaram regulações para embalagens e rótulos de produtos do tabaco, e dez países proibiram a publicidade, promoção e patrocínio do tabaco. Atualmente, o imposto ao cigarro representa pelo menos 50% do preço de venda em 15 países (quadro 3).165,168 21

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Plano nacional contra o câncer incluindo estratégias de prevenção primária

Taxas estandardizadas de mortalidade por câncer (por 100 000 habitantes)

Prevalência de tabagismo em adultos (%)

Tabagismo em jovens (13-15 anos de idade; %)

Prevalência da obesidade (IMC ≥30) em adultos (%)

VPH 16/18 prevalência (%)

Total

Mascu­ lina

Total

Femin­ ina

Mascu­ lina

Femin­ ina

Total

Mascu­ lina

Femin­ ina

Total

Mascu­ lina

Femin­ ina

Câncer de HSIL colo

Citologia normal

Argentina

Sim

118,5

149,0

98,3

27,0% 32,0%

22,0%

28,0%

26,1%

29,7%

20,5%

22,0%

19,0%

78,2%

67,2%

6,8%

Brasil

Sim

110,7

129,1

96,7

17,0% 22,0%

13,0%

30,1%

28,7%

30,8%

16,9%

16,7%

18,1%

70,7%

54,0%

4,3%

Chile

Sim

120,0

145,0

103,0

35,0% 38,0%

33,0%

35,1%

29,8%

39,8%

25,1%

19,2%

30,7%

50,0%

55,3%*

2,5%

Colômbia

Sim

120,7

130,6

114,4

17,0% 23,8%

11,1%

27,6%

27,0%

27,8%

13,7%

ND

ND

57,6%

32,8%

4,5%

Costa Rica

Sim

103,7

120,4

90,1

16,0% 24,0%

8,0%

14,6%

15,9%

13,1%

26,0%

21,2%

31,0%

62,8%

52,8%

3,3%

Equador

†

92,2

96,4

89,5

22,7% 36,3%

8,2%

28,6%

31,2%

26,1%

22,0%

15,7%

28,2%

67,7%*

55,3%*

5,2%*

México

Em desenvolvimento

73,7

79,5

70,2

16,0% 24,0%

8,0%

28,6%

27,8%

28,5%

ND

26,1%

35,6%

67,5%

46,6%

4,2%

Panamá

Não

97,5

109,2

88,1

11,0%

17,0%

4,0%

8,4%

10,5%

6,5%

3,0%

2,0%

4,1%

62,0%

44,3%*

4,1%*

Peru

Sim

128,0

134,7

123,8

ND

ND

ND

19,4%

21,5%

15,5%

16,5%

11,1%

21,7%

68,3%

55,3%*

3,8%

Suriname

··

80,6

96,7

69,0

ND

38,4%

9,9%

19,2%

20,7%

16,6%

25,8%

16,5%

34,6%

52,5%

55,3%*

5,2%*

Uruguai

Não

144,0

197,7

107,7

27,0% 31,0%

22,0%

23,2%

21,4%

24,5%

19,9%

19,4%

20,5%

67,7%*

55,3%*

5,2%*

Venezuela

†

95,6 106,8

87,3

16,9% 20,9%

13,0%

9,4%

11,0%

7,2%

30,8%

26,6%

34,8%

67,7%*

55,3%†

5,2%†

Bolívia

Sim

ND

30,0% 42,0%

18,0%

20,8%

24,7%

16,6%

18,9%

10,0%

27,1%

38,3%

55,3%*

5,2%*

ND

ND

El Salvador Sim

97,5

91,8

102,0

11,7% 21,5%

3,4%

14,6%

18,2%

11,0%

23,7%

19,9%

27,1%

62,9%*

44,3%*

4,1%*

Guatemala Sim

90,2

90,3

91,1

13,0% 22,0%

4,0%

16,6%

19,7%

13,3%

21,3%

16,0%

25,8%

62,9%*

44,3%*

5,5%

Guiana

Em desenvolvimento

85,1

95,4

81,9

16,0%

27,0%

6,0%

20,9%

25,3%

16,0%

22,4%

14,3%

26,9%

67,7%*

55,3%*

5,2%*

Honduras

Não

ND

ND

3,0%

20,4%

22,8%

18,2%

19,3%

15,5%

24,5%

53,9%

43,2%

14,6%

Nicarágua

†

ND

ND

5,3%

25,1%

30,4%

20,5%

29,1%

23,8%

34,2%

57,9%

33,4%

4,1%*

Paraguai

Sim

22,0% 30,0%

14,0%

16,7%

20,8%

12,9%

31,3%

28,5%

25,4%

77,9%

55,3%*

5,5%

ND

ND

ND

88,1

91,1

87,1

112,4

119,4

108,1

IMC=índice de massa corporal. HSIL=lesão intraepitelial escamosa de alto grau. ND=não disponível. *Estimativa regional, não há dados disponíveis. †Sem resposta em questionário de levantamento.

Tabela 7: Programas contra o câncer, mortalidade por câncer e fatores de risco para câncer em alguns países

Quadro 3: Medidas anti-tabaco na América Latina Países que ratificaram a Convenção Quadro para o Controle do Tabaco da OMS: Antígua e Barbuda, Bahamas, Barbados, Belize, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Dominica, Equador, Granada, Guatemala, Guiana, Honduras, Jamaica, México, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Peru, São Cristóvão e Nevis, Santa Lucia, São Vicente e Granadinas, Suriname, Trinidad e Tobago, Uruguai, Venezuela Países com proibição de fumar: Argentina, Barbados, Colômbia, Equador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Panamá, Peru, Trinidad e Tobago, Uruguai, Venezuela Países com regulamentações para embalagens e rótulos de produtos do tabaco: Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, Chile, Cuba, Equador, Honduras, México, Panamá, Venezuela, Peru Países que estabeleceram restrições à publicidade, promoção e patrocínio do tabaco: Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, El Salvador, Honduras, Panamá, Uruguai Países onde os impostos correspondem a pelo menos 50% do preço total dos cigarros: Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Equador, Jamaica, México, Peru, Suriname, Uruguai, Venezuela

O Uruguai é um dos países líderes no controle do tabaco na América Latina. Em 2006, tornou-se o primeiro país a adotar uma política para ambientes públicos e locais de trabalho 100% livres de fumo. Além disso, 22

quando o preço dos cigarros foi aumentado para US$4,00 e restrições foram estabelecidas para as embalagens, a taxa de fumantes adultos diminuiu de 32% em 2005 para 25% em 2011. O tabagismo também diminuiu entre os adolescentes, de 33% em 2005 para 18% em 2011. A prevalência do tabagismo entre os médicos diminuiu de 27% para 9%.169 No Brasil, um levantamento nacional sobre o tabagismo realizado em 2003 mostrou declínio na prevalência de fumantes e redução discreta (de aproximadamente dois cigarros por dia) no número médio de cigarros fumados nos últimos anos.170 De acordo com o Estudo sobre Carga Global da Doença de 2010, a carga de doença atribuível ao tabagismo na América Latina tem diminuído um pouco. Essa tendência pode refletir mudanças nas políticas públicas dedicadas a promover o abandono do fumo.

Obesidade, dieta e atividade física A relação entre câncer colorretal, renal, da vesícula biliar, mama e endométrio com a dieta, atividade física e a obesidade está bem estabelecida. Dietas ricas em frutas, verduras e fibra, restritas em carnes vermelhas e carne processada, e um consumo limitado de álcool, junto de atividade física e da manutenção de um peso corporal saudável têm sido associados com baixo risco de câncer.172 www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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A obesidade é um problema crescente na América Latina e representa o fator principal de risco de doença na América do Sul. Estimativas regionais indicam que aproximadamente 139 milhões de pessoas (23%) estão atualmente classificadas como tendo sobrepeso ou obesidade.173 A Costa Rica, o Paraguai e a Venezuela apresentam as taxas mais altas de obesidade nos adultos (IMC ≥30; tabela 7). O sobrepeso e a obesidade afetam mais as mulheres que os homens em quase todos os países latino-americanos, sendo que essa diferença é mais marcada na região andina (Equador, Bolívia, Peru), aonde a obesidade feminina é o dobro do que a masculina. Globalmente, está previsto o aumento da percentagem das pessoas com sobrepeso ou obesas e, assim, estima-se que, em 2030, 50% dos homens e 60% das mulheres na América Latina terão sobrepeso ou obesidade.174 Nas crianças, as taxas de obesidade e sobrepeso têm alcançado proporções epidêmicas, sendo que aproximadamente 30% dos escolares na Colômbia, Peru e Equador, e mais de 40% das crianças no México têm sobrepeso ou obesidade.173 Trata-se do resultado de ambientes físicos e sociais que fomentam hábitos pouco salutares de vida, incluindo o sedentarismo e o consumo de grandes porções de alimentos, alimentos processados hipercalóricos e bebidas açucaradas. É possível se reverter a epidemia de obesidade. Como sintetiza a OMS, as políticas públicas e os esforços de grupos de interesse são fatores importantes na promoção de mudanças salutares nos hábitos de vida e na conscientização da população. A Chamada à Ação de Aruba sobre Obesidade é um exemplo de iniciativa regional, na qual os ministros de saúde da América Latina colaboram na criação de políticas para promover a alimentação saudável e a prática de exercícios físicos.176 Vários países da região (Chile, Brasil, Costa Rica, Peru, Equador e México) têm criado ou estão desenvolvendo políticas para estimular a alimentação saudável, incluindo a exigência de se colocar rótulos nos alimentos, regulamentação da publicidade de alimentos e a obrigação de oferecer opções dietéticas saudáveis nas escolas.176

Causas infecciosas do câncer Uma análise recente estima que 17% dos casos de câncer na América Latina (150 000 casos por ano) se devem a infecções.177 As hepatites virais são a causa primária do câncer hepático, e correspondem a 82% de todos os casos de câncer hepático na América Latina.177 Embora as taxas mais elevadas de infecção crônica endêmica pelo VHB se encontrem na bacia amazônica, as taxas mais altas de câncer hepático ocorrem na Guatemala, Honduras, Equador, República Dominicana e Nicarágua.178 Nessas regiões, a patogênese do carcinoma hepatocelular não está bem caracterizada e, portanto, a contribuição da hepatite viral ou a exposição a outros fatores, como as aflatoxinas, para essa incidência tão elevada não está ainda clara. De acordo com certas evidências, a introdução da vacina contra o VHB em 26 países latino-americanos www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

entre a década de 1980 e o ano 2000 coincidiu com uma redução da incidência do câncer hepático.179 O VPH é a causa primária do câncer do colo do útero e também um importante fator associado com outras formas de câncer anogenital (vagina, vulva, pênis e ânus) e orofaríngeo. De acordo com alguns estudos, a vacina contra o VPH apresenta boa relação custo-efetividade na prevenção do câncer do colo do útero na América Latina.180 A vacina contra o VPH foi disponibilizada inicialmente em 2006 e pelo menos seis países latinoamericanos já a utilizam (Argentina, Colômbia, Guiana, México, Panamá e Peru).181 As duas vacinas atualmente disponíveis protegem contra o VPH 16 e 18, os dois tipos oncogênicos dominantes, associados com 38,3% (Bolívia) a 78,2% (Argentina) dos casos de câncer do colo do útero na América Latina (tabela 7).182 A vacinação em grande escala está limitada pelo preço da vacina e o desafio logístico implicado pela vacinação das populações-alvo. Uma alternativa viável para se evitar a necessidade de vacinar nos centros de saúde é a vacinação nas escolas, como demonstra um programa realizado no Peru.183 O H pylori se associa com o câncer gástrico e sua erradicação reduz os riscos dessa forma de câncer.120 A taxa de prevalência do H pylori varia de 79,4% a 84,7% na América Latina.120 Os programas de base populacional de erradicação em larga escala, baseados no uso prático e barato de inibidores da bomba de prótons e antibióticos, fornecem a abordagem mais direta para reduzir as consequências da infecção por H pylori.172 Tais programas poderiam apresentar boa relação custo-efetividade na América Latina, especialmente nas populações de alto risco, onde o câncer gástrico é muito comum (figura 1 A). No entanto, nenhum programa desse tipo tem sido implementado na região até o presente.59 O vírus T linfotrópico humano tipo 1 (HTLV-1) é considerado como a causa da leucemia-linfoma de células T do adulto. Esse vírus é endêmico e altamente prevalente em algumas regiões da América Latina (altiplano andino, regiões noroeste e norte da Argentina), da onde a necessidade de rastreamento sistemática do HTLV nos bancos de sangue, pelo menos nas áreas com alta prevalência viral.184,185

Causas ambientais do câncer A exposição a carcinógenos ambientais no lar, locais de trabalho, áreas urbanas e rurais é comum em muitas regiões da América Latina. Essas causas potenciais de câncer merecem ser melhor documentadas e precisam de melhores pesquisas para serem erradicadas e prevenir a ocorrência do câncer. Estima-se que três bilhões de pessoas no mundo, uma parte considerável das população da América Latina, utilizam fogos abertos para cozinhar e aquecer o lar.186 Muitas dessas pessoas são pobres, residem em áreas rurais ou remotas e queimam biomassa, como madeira, esterco animal e resíduos agrícolas, regularmente para cozinhar e aquecer o lar. Nas moradias mal ventiladas, os 23

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níveis de fumaça da biomassa no ar interior podem ser até cem vezes mais altos do que os aceitáveis.186 Dados originados em modelos in vivo e in vitro mostram que a fumaça e outros derivados da madeira são carcinógenos e promovem o crescimento e progressão dos tumores.187,188 Além disso, é possível que a exposição a fumaça de madeira tenha correlação com a ocorrência do câncer de pulmão de células não pequenas (CPNPC) com mutação do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR). Um estudo realizado no México apresentou uma correlação entre a exposição a fumaça de madeira e adenocarcinoma de pulmão em mulheres não fumantes.189 De acordo com alguns autores, a exposição a fumaça de madeira pode explicar as altas taxas do câncer de pulmão com mutação do EGFR de algumas regiões na América Latina.190,191 Essa correlação precisa ser melhor investigada, porque poderia vir a explicar as altas taxas de câncer de pulmão com mutação do EGFR na América Latina, especialmente entre as mulheres, que estão mais expostas que os homens à fumaça do fogão. Estudos realizados em Honduras e na Colômbia mostram que a exposição a fumaça de madeira aumenta o risco de neoplasia do colo e de câncer invasivo do colo do útero.101,103 A organização Sembrando (Semeando) já tem trabalhado com mais de 92.000 famílias nos Andes peruanos a fim de lhes fornecer fogões limpos e, desse modo, reduzir a poluição do ar interior doméstico.110 A exposição a outros carcinógenos ambientais (como pesticidas e dejetos industriais) e seu papel na incidência do câncer na América Latina merecem estudos mais aprofundados. Elevadas concentrações de arsênico têm sido detectadas na água potável em várias áreas do norte do Chile e na província de Córdoba, na Argentina, e têm sido correlacionadas com a ocorrência de câncer de bexiga e de pulmão em não fumantes.114,115 A ocorrência de câncer de pulmão tem sido descrita em trabalhadores de minas de carvão no Brasil,192 assim como altas taxas de neoplasias têm sido encontradas em populações residentes em áreas de minas no Equador.117 A exposição a pesticidas também aumenta o risco do câncer e tem sido associada com câncer cerebral e esofágico no Brasil.193 Anormalidades genéticas em agricultores bolivianos têm sido atribuídas a exposição a pesticidas.194 Um estudo realizado no Brasil achou correlação entre as vendas de pesticidas no país e o câncer de próstata, tecidos moles, lábio, esófago e pâncreas, assim como com a mortalidade por leucemia em indivíduos do sexo masculino.195 Finalmente, o papel do nitrato ou da exposição ao nitrato na incidência do câncer gástrico merece ser investigado em função das altas taxas de câncer gástrico na América Latina, sendo que evidências coletadas no Chile apontam para essa relação de causalidade.196 Um projeto de colaboração entre centros da OMS na Itália e no México está começando a pesquisar as consequências à saúde da exposição ambiental de populações mexicanas residentes em áreas de minas, próximas a depósitos de lixo ou que trabalham em 24

fábricas de tijolos.197 O controle e monitoração apropriados de resíduos nucleares e radiativos são importantes para a prevenção de incidentes nucleares. Em setembro de 1987, uma fonte de radioterapia foi roubada de um hospital em Goiânia, Brasil, para ser vendida como sucata, resultando na contaminação acidental da região. Quatro pessoas faleceram devido à radiação tóxica aguda enquanto que 130 000 pessoas lotaram os pronto socorros e mais de 250 apresentaram níveis mensuráveis de césio radiativo.

Prevenção secundária: rastreamento e detecção precoce A prevenção secundária, isto é, a interrupção da doença numa fase precoce, quando é mais fácil de tratar, representa uma estratégia fundamental na tentativa de se aliviar o ônus imposto pelo câncer. A prevenção secundária pode ser alcançada através do rastreamento de indivíduos assintomáticos, nas situações em que há um intervalo razoável entre o começo e a evolução clínica da doença e se dispõe de um teste economicamente viável, acurado e tolerável.198 Entretanto, alguns métodos de rastreamento de valor comprovado nos países de renda alta não podem ser aplicados em lugares com recursos limitados.

Câncer de mama O câncer de mama é a forma mais frequente de câncer e a causa principal de mortalidade por câncer entre mulheres na América Latina. A mortalidade por câncer de mama tem diminuído nas duas últimas décadas nos países desenvolvidos, especialmente em função rastreio mamográfico e do tratamento precoce dos casos de câncer.199 O rastreamento através de mamografia diminui a mortalidade do câncer de mama em 20–30%200, sendo benefício maior nas mulheres mais idosas.200,201 Por outro lado, a mortalidade do câncer de mama tem aumentado nas duas últimas décadas na América Latina, enquanto que a sobrevida é 20% menor, em média, que nos EUA e na Europa ocidental.144 Essa alta taxa de mortalidade do câncer de mama pode ser atribuída ao fato de que o diagnóstico é realizado quando o câncer está em estágio avançado, sendo que só 5–10% dos casos novos são diagnosticados no estágio I. A distribuição dos estágios precoces e avançados varia regionalmente dentro de cada país,10,202 e também entre os hospitais públicos e privados, possivelmente devido a fatores socioeconômicos.203,204 O estudo Amazonas204, realizado no Brasil, demonstrou que as mulheres tratadas em instituições públicas são diagnosticadas em estágios mais avançados. De acordo com os pesquisadores, as diferenças no estadiamento no momento do diagnóstico podem sem explicadas, em parte, pelas altas taxas de rastreamento no setor privado em comparação com as taxas baixas no setor público. Vários passos têm sido dados na América Latina para se incrementar a detecção precoce do câncer de mama, incluindo a formulação de diretrizes, capacitação de profissionais, educação da comunidade e programas de www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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Quadro 4: Recomendações para o rastreamento do câncer de mama em alguns países selecionados205 Argentina • Mamografia de base a partir dos 35 anos de idade, ou a partir dos 30 anos de idade nas mulheres com história familiar positiva de câncer de mama (mãe ou irmã) • Triagem através de mamografia anual nas mulheres com 50 ou mais anos de idade • Triagem através de mamografia a cada dois anos nas mulheres com 40 a 49 anos de idades (dependendo do risco) Brasil • Mamografia a partir dos 35 anos de idade nas mulheres com alto risco • Exame clínico da mama nas mulheres com 40 a 69 anos de idade • Mamografia a cada dois anos nas mulheres com 50 a 69 anos de idade Bolívia • Exame clínico periódico da mama pelo médico • Triagem através de mamografia nas mulheres com 40 ou mais anos de idade uma ou duas vezes por ano dependendo do risco Chile • Triagem através de mamografia em todas as mulheres a partir dos 50 anos de idade Colômbia • Mamografia a cada dois anos • Exame clínico da mama todo ano nas mulheres assintomáticas com 50 a 69 anos de idade • Triagem oportunista é oferecida a todas as mulheres que consultam serviços de saúde por qualquer motivo

• Mamografia nas mulheres com 50 a 64 anos de idade a cada três anos México • Exame clínico da mama a partir dos 25 anos de idade • Mamografia a cada dois anos nas mulheres com idade entre 40 e 69 anos de idade, e a cada ano nas mulheres com história familiar de câncer de mama Panamá • Exame clínico e auto-exame da mama • Mamografia a cada um ou dois anos nas mulheres com 40 a 50 anos de idade • Mamografia anual nas mulheres com 50 ou mais anos de idade Peru • Exame clínico da mama nas mulheres com mais de 20 anos de idade • Identificar as mulheres em risco e encaminhá-las para o rastreamento de câncer de mama • O rastreio mamográfico não é coberto pelo sistema público de saúde Uruguai • Exame clínico da mama a cada três anos nas mulheres com 20 a 39 anos de idade, e todo ano depois dos 40 anos de idade • Mamografia nas mulheres com 40 e mais anos de idade a cada um ou dois anos • As mulheres com alto risco devem discutir o rastreio mamográfico, seu início e frequência com o médico Adaptado da referência 205 com autorização de L M González-Robledo.

Cuba • Exame clínico da mama nas mulheres com mais de 30 anos de idade

garantia de qualidade em mamografia. Muitos países da região têm elaborado recomendações nacionais para o rastreamento do câncer de mama (quadro 4).205 As taxas de participação no rastreamento do câncer de mama são baixas em muitos países da América Latina, sendo que apenas 20% (variando de 5 a 75%) da população-alvo é efetivamente testada.206–208 Porém, como os dados do rastreamento feito no setor privado não estão disponíveis, a percentagem de mulheres efetivamente submetidas ao rastreamento pode estar subestimada. Mesmo assim, a taxa de rastreamento através de mamografia está muito aquém da de 70% preconizada pela OMS como necessária para se reduzir a mortalidade do câncer de mama.198 Diante dessa situação, o objetivo principal do rastreamento, isto é, reduzir a mortalidade global do câncer de mama, não pode ser alcançado através da aplicação dos programas de mamografia atuais. Por isso, um projeto piloto foi lançado na Colômbia para investigar a realização do rastreamento oportunista. Nesse estudo, www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

mulheres saudáveis e assintomáticas, com idade entre 50 e 69 anos, e que consultam serviços de saúde por qualquer motivo, são alocadas a um programa formal de rastreamento de câncer de mama, incluindo mamografia e exame clínico, e são comparadas a um grupo controle pareado por idade que não recebem um rastreamento proativo.209 Os objetivos desse estudo são estimar o efeito das diretrizes do Instituto Nacional do Câncer do Canadá na melhora do estadiamento do câncer, analisar o efeito do rastreamento oportunista na exposição à mamografia e exame mamário (isto é, número de mulheres testadas) e os custos associados à implementação de programas oportunistas no sistema colombiano de saúde. A estrutura dos sistemas de saúde tem sido identificada como um dos obstáculos principais ao sucesso do rastreamento do câncer de mama. Em algumas regiões da América Latina, há poucos mamógrafos e 20% dos mesmos precisam de consertos.210 A distribuição dos equipamentos é frequentemente desigual dentro de um 25

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mesmo país, e muitas mulheres nas áreas remotas não têm acesso ao rastreamento.211,212 Portanto, o rastreio mamográfico pode não ser viável em muitas regiões da América Latina, onde o diagnóstico do câncer de mama é realizado nos estágios mais avançados e os recursos são limitados. Por outro lado, o diagnóstico poderia ser feito mais precocemente se o rastreamento fosse realizado com base em exames clínicos da mama e educação, junto da ampliação do acesso à atenção primária. Algumas iniciativas já estão sendo realizadas para se investigar modelos comunitários de extensão desse tipo de serviços de rastreamento para as mulheres nas áreas rurais.209,213 Um projeto piloto está sendo desenvolvido em La Libertad, no norte do Peru, onde os agentes comunitários dão orientação às mulheres quanto aos sinais do câncer de mama e as parteiras treinadas realizam os exames clínicos da mama. As mulheres com massas suspeitas são encaminhadas aos hospitais locais para avaliação e punção aspirativa com agulha fina. As mulheres com câncer confirmado são encaminhadas a um novo centro oncológico regional (IREN-Norte) para tratamento.213 Sintetizando, é fundamental se reconhecer que a mera extrapolação para a América Latina da experiência satisfatória com a mamografia nos países desenvolvidos não é adequada. Os benefícios e limitações dos programas de rastreio mamográfico versus os esforços para se realizar um diagnóstico mais precoce devem ser levados em consideração. A Iniciativa Global de Saúde da Mama (Breast Health Global Initiative—BHGI) tem formulado diretrizes baseadas em evidências, economicamente viáveis e culturalmente apropriadas para melhorar o desfecho do câncer de mama nas áreas com recursos de saúde limitados. Nesse contexto, a BHGI recomenda o exame clínico da mama com ou sem mamografia, associado a programas de conscientização proativa.214

Câncer do colo do útero O câncer do colo do útero é a forma principal de câncer em dez dos 25 países latino-americanos e uma das principais causas de mortalidade por câncer no sexo feminino, com 68 220 casos novos e 31 312 mortes por ano. O rastreamento do câncer cervical pode resultar numa redução considerável na incidência e mortalidade do mesmo. Nos países desenvolvidos, o rastreamento através de citologia se associa com redução de 50% da mortalidade do câncer cervical.215 Por esse motivo, programas organizados de rastreamento com acompanhamento adequado têm sido propostos como a estratégia principal para o controle do câncer cervical na América Latina.216 A maioria dos países na região lançou programas de rastreamento entre 1985 e 2005. De acordo com um levantamento recente, pelo menos nove países referem possuir programas organizados de rastreamento.217 Entretanto, apesar da introdução do rastreamento, a taxa de mortalidade por câncer cervical não tem diminuido na 26

maioria dos países latino-americanos. A taxa de mortalidade tem diminuído no México, Chile, Costa Rica, Colômbia e Porto Rico, mas não necessariamente em função de programas de rastreamento de alcance nacional.181 Esse declínio na mortalidade pode, alternativamente, estar associado com uma melhor cobertura e acurácia na certificação dos óbitos.218 De acordo com alguns relatórios, fatores tais como a qualidade dos testes de rastreamento e o acesso ao diagnóstico e tratamento das mulheres com rastreamento positivo podem ter relação com a falta de efeito do rastreamento do câncer do colo do útero na América Latina.181 Altas coberturas de rastreamento, especialmente nas mulheres com alto risco, são fundamentais na redução da mortalidade do câncer do colo do útero. A cobertura do rastreamento de câncer de colo do útero é variável na América Latina e, de acordo com alguns relatórios, apenas 50% das mulheres têm sido submetidas ao exame de Papanicolau nos três últimos anos.217 Em alguns países, incluindo Porto Rico e Colômbia, as taxas de cobertura chegam a 72%. Entretanto, essas taxas podem ser muito baixas em outros países, como, por exemplo, a Bolívia, com 12% e a Nicarágua, com 10%.217 No México e no Paraguai, aproximadamente 20% das mulheres jamais realizaram um exame de Papanicolau, assim como 50% das mulheres na Guatemala.181 Os obstáculos à participação em programas de rastreamento do câncer do colo do útero podem variar nos diversos países. No México, Bolívia, Equador, Venezuela, Peru e El Salvador, os fatores principais são as normas socioculturais que influenciam as noções de saúde e doença manejadas pelas mulheres, assim como o acesso aos serviços de saúde e a disponibilidade de serviços de qualidade.61 Além do mais, nos lugares onde o rastreamento é efetivamente realizado, a qualidade da análise citológica pode não ser a melhor para os fins do diagnóstico. Alguns estudos sugerem que a sensibilidade do exame de Papanicolau pode ser tão baixa quanto 20–25%.99,219,220 Todavia, as mulheres com resultados anormais no exame de Papanicolau muitas vezes enfrentam sérios obstáculos na procura por atenção adequada e oportuna. Uma avaliação realizada na Amazônia peruana mostrou que só 23% das mulheres com Papanicolau positivo receberam tratamento adequado. A maioria dos programas exagera no alcance e cobertura do rastreamento, sem levar em consideração a capacidade do sistema de saúde para lidar com diagnósticos e tratamentos.181 Esses fatores, aliados à baixa taxa de cobertura do rastreamento, provavelmente expliquem porque os programas de rastreamento baseados em citologia não têm conseguido reduzir a mortalidade do câncer do colo do útero na América Latina no mesmo nível que nos países desenvolvidos.181 Para se melhorar a efetividade do rastreamento nos locais com poucos recursos, foram introduzidas novas www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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alternativas ao rastreamento citológico, incluindo técnicas de inspeção visual e a análise do DNA do VPH.181,221 Ambas as estratégias de rastreamento apresentaram boa relação custo-efetividade em comparação com a abordagem convencional de três consultas com exame citológico, nas áreas com poucos recursos.181,221 O exame de DNA do VPH precisa de menos supervisão que o rastreamento citológico, porque é independente do observador, reduz a frequência das consultas de rastreamento e permite a auto-coleta das amostras vaginas. Na Índia, a introdução desse exame apresentou associação com redução significativa do número de casos de câncer cervical avançado e de óbitos por câncer do colo do útero.222 O México, a Argentina e a Colômbia já têm incorporado o exame de DNA do VPH em seus respectivos programas nacionais de rastreamento.217,219 A sensibilidade do exame rápido para VPH (careHPV) é mais alta que a da citologia convencional. Além disso, esse exame pode ser realizado em laboratórios com poucos recursos, porque não precisa de pessoal altamente qualificado.219 Uma amostra de células é colhida do colo do útero ou da vagina e encaminhada ao laboratório para ser processada; o resultado fica pronto em duas a quatro horas. Como esse exame é comprovadamente simples, rápido, preciso e economicamente viável, representa um método adequado de rastreamento para locais com poucos recursos.223 Uma outra abordagem aplicada com sucesso em áreas com recursos limitados é o método de consulta única conhecido como “ver e tratar”, baseado na inspeção visual com ácido acético (IVAA) e crioterapia de lesões selecionadas. Nas áreas com pouco acesso a serviços de saúde, a IVAA fornece a oportunidade de se vencer os obstáculos ao diagnóstico e tratamento de lesões précancerosas.220,224 A IVAA tem sensibilidade mais alta que o exame de Papanicolau convencional, é fácil de implementar, menos cara, não precisa de avaliação laboratorial nem de profissionais médicos altamente qualificados e possibilita o tratamento imediato de lesões pré-cancerosas. Pelo menos oito países latinoamericanos (Bolívia, Colômbia, El Salvador, Guatemala, Guiana, Nicarágua, Peru e Suriname) realizam rastreamento através de IVAA dentro do sistema público de saúde.220,224

Câncer colorretal O câncer colorretal é o quarto tipo mais frequente de neoplasia no sexo masculino e o terceiro no sexo feminino na América Latina. Os programas de rastreamento incluindo pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) com guaiaco a cada um ou dois anos e acompanhamento endoscópico dos indivíduos com resultado positivo podem reduzir a mortalidade do câncer colorretal em 16%.225 PSOF, rectosigmoidoscopia flexível (com ou sem PSOF), colonoscopia e enema opaco com duplo contraste são os métodos de rastreamento padrão recomendados pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (US Preventive Services Task www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

Force). Entretanto, como os testes de rastreamento podem ter efeitos colaterais, sua acessibilidade é limitada, não estão uniformemente disponíveis para todos os pacientes e têm relação custo-benefício similar, a escolha pode ser individualizada por paciente ou tipo de serviço de saúde.226 Embora a maioria dos países latino-americanos dispõe de diretrizes nacionais para o rastreamento do câncer colorretal, os programas de rastreamento são pouco frequentes.227–229 No Chile e no Uruguai foram realizados estudos avaliando a viabilidade de se implantar o rastreamento do câncer colorretal através de PSOF imunohistoquímica na população de risco padrão.230,231 Em ambos os projetos, a taxa de aderência foi elevada (77–90%), e pode-se realizar detecção precoce de tumores cancerosos e adenomas de alto risco (11–30%). Seguindo a publicação dos resultados, um programa nacional de rastreamento do câncer colorretal foi lançado no Chile, com o propósito de testar 30 000 pessoas por ano ao longo dos próximos cinco anos.230 Um estudo similar está sendo realizado no Uruguai para promover o rastreamento da população com risco normal e alto.232

Desafios à prevenção primária e secundária Embora vários motivos expliquem por que a prevenção do câncer e as ações de rastreamento não estão disponíveis mais amplamente na América Latina, os custos são o principal. Outros fatores socioeconômicos incluem os obstáculos financeiros e culturais individuais dos pacientes, a falta de auxílio para se orientar os pacientes adequadamente, a infraestrutura sub-ótima de atenção à saúde, a baixa qualidade laboratorial e os atrasos no diagnóstico e na implementação das intervenções.233,234 Ajudar os pacientes a realizarem mudanças nos seus hábitos de vida para diminuir o risco de câncer é um grande desafio, inclusive quando os sistemas de saúde são ideias. As populações pobres e rurais representam casos particularmente desfavoráveis na América Latina, porque têm menos disponibilidade de informação e de recursos, menos alternativas dietéticas, e fortes tradições culturais que não favorecem a adoção de condutas novas. Em muitos países latino-americanos, a indústria do tabaco exerce influência política considerável, obstaculizando as iniciativas de saúde pública que incluem políticas anti-tabaco.166,235 O rastreamento do câncer enfrenta desafios logísticos na América Latina. Sendo que mais de cem milhões de pessoas não têm acesso a atenção em saúde por motivos geográficos e 320 milhões não têm assistência médica, fica muito difícil estabelecer programas eficientes de rastreamento.236 O número limitado de profissionais e de financiamento no sistema de saúde de muitos países latino-americanos tornam os serviços de prevenção e rastreamento altamente indisponíveis. Os custos da vacina contra o VPH, do exame do VPH, dos mamógrafos e dos testes diagnósticos competem com outras prioridades pelos recursos disponíveis. A capacitação de 27

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Localização

Número de Exame amostras

Sujeitos de comparação

Concordância

Wludarski et al (2011)238

Brasil

500

HER2 por imunohistoquímica Laboratórios locais e de referência em carcinoma invasivo de mama

34,2%

Wludarski et al (2011)239

Brasil

500

Estado do receptor hormonal por imunohistoquímica em casos de câncer de mama invasivo

Laboratórios locais e de referência

κ=0,744 para o receptor de estrógeno e κ=0,688 para o receptor de progesterona; a taxa de falsos positivos foi 15,5% para o receptor de estrógeno e 16,0% para o receptor de progesterona nos laboratórios locais

Kasamatsu et al (2010)240

Colômbia, México e Paraguai

1056

Biopsia gástrica

Comparação entre patologistas sem e com experiência em patologia gastrintestinal e expertos de um centro internacional de referência

κ=0,04 a 0,12 para gastrite atrófica; κ=0,11 a 0,05 para displasia; e κ=0,2 a 0,58 para metaplasia intestinal

Cendales et al (2010)241

Colômbia

4863

Citologia de Papanicolau

Comparação dos laudos originais feitos por κ=0,03 citologistas ou patologistas regionais com um segundo laudo feito por especialistas do Instituto Nacional do Câncer da Colômbia

Salles et al (2008)242

Brasil

15

Lâminas representando hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ e carcinoma ductal in situ com microinvasão

Comparação entre cinco patologistas da comunidade e um especialista internacional em patologia mamária

Arista-Nasr et al (1996)243

México

25

Biopsia de carcinoma prostático

Comparação entre patologistas experientes da κ=0,32 cidade do México e dois expertos em uropatologia do MD Anderson (Houston, TX, EUA)

Lazcano-Ponce México et al (1997)244

40

Citologia de Papanicolau e biopsia cervical

Comparação entre 30 patologistas e um especialista em citopatologia certificado pelo Conselho de Anatomia Patológica do México

κ=0,15 a 0,40

κ=0,04 no Papanicolau e 0,23 na biopsia cervical para displasia moderada; κ=0,29 no Papanicolau e 0,64 na biopsia cervical para câncer invasivo

A concordância é apresentada ora como porcentagem, ou como coeficiente kappa de Cohen. Kappa (κ) é uma medida estatística da concordância entre itens, onde κ=1 quando a concordância é total entre os itens comparados e κ=0 quando não há concordância, indicando que a associação deve-se exclusivamente ao acaso.

Tabela 8: Estudos da qualidade dos exames de diagnóstico oncológico

números adequados de agentes comunitários de saúde para educar e treinar a população representa um grande desafio em muitos lugares. Os países com orçamentos de saúde apertados frequentemente aplicam a maioria dos seus recursos nos cuidados terapêuticos, embora os estudos demonstrem que a prevenção é mais benéfica do ponto de vista da relação custo-benefício.237 Os esquemas de financiamento à saúde, incluindo as asseguradoras, nem sempre subsidiam totalmente os serviços preventivos, para maior desvantagem das populações mais pobres. Finalmente, a falta de dados epidemiológicos adequados para monitorar as tendências do câncer na América Latina limitam as possibilidades de se desenvolver programas idôneos de prevenção e rastreamento do câncer. A monitorização das tendências do câncer é essencial para aperfeiçoar as estratégias de prevenção e rastreamento do câncer.

Parte 8: Testes moleculares e medicina personalizada Os subtipos de câncer humano são tradicionalmente classificados de acordo com parâmetros clínicos e patológicos específicos, incluindo a sua origem anatómica, morfologia microscópica, tamanho e gradação tumoral e participação dos gânglios linfáticos regionais. Esse esquema clássico de classificação é atualmente sustentado por dados moleculares e genéticos, que contribuem a estabelecer os subtipos de 28

câncer e a predizer sua conduta. Na prática clínica, os testes para características tumorais específicas podem fornecer informação prognóstica e opções terapêuticas diretas. O indicação do tratamento correto para o paciente correto no momento correto tem implicações na relação risco-benefício das terapias e influência os custos das mesmas. A análise nível molecular e genético dos tumores tem induzido progressos no campo da oncologia e deu início a uma nova era de cuidados personalizados no câncer. Na presente seção, discutimos o estado atual do diagnóstico do câncer na América Latina e como as novas tecnologias e terapias direcionadas estão sendo incorporadas na prática clínica.

Centralização dos exames de laboratório e controle de qualidade Os sistemas de laboratório que sustentam o diagnóstico oncológico variam de um país para outro e não estão bem caracterizados na literatura especializada. Poucos estudos têm comparado as avaliações feitas por expertos ou os exames realizados em laboratórios centralizados com as avaliações feitas por não expertos ou a nível regional (tabela 8). Neles, todos os exames diagnósticos, incluindo o exame de Papanicolau, a biopsia cervical, gástrica e prostática, e a avaliação imunohistoquímica do câncer de mama apresentaram baixa taxa de concordância. Os motivos por trás das diferenças nas avaliações feitas em laboratórios locais e de referência www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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podem estar relacionadas com o baixo número de exames específicos para câncer realizados nos centros de saúde e hospitais regionais, a falta de experiência com o uso de critérios diagnósticos oncológicos específicos, ou questões técnicas peculiares aos laboratórios locais. Por exemplo, num estudo realizado no Uruguai, os pesquisadores acharam uma frequência de casos HER2positivos menor que a esperada em mulheres com câncer de mama em estágio inicial. Embora os motivos desses achados não puderam ser totalmente esclarecidos, alguns aspectos identificados podem ter aumentado a taxa de falsos negativos dos exames imunohistoquímicos, como erros dos técnicos na intepretação dos resultados, variações nos anticorpos utilizados pelos fabricantes dos kits e a degradação proteica.245 Os exames para o HER2 são tecnicamente difíceis e historicamente problemáticos.246 A falta de exames acurados pode resultar em erros diagnósticos ou tratamentos inefetivos ou inadequados, que por sua vez podem comprometer a sobrevida dos pacientes. Um estudo realizado na Colômbia mostrou que o motivo pelo qual as ações de rastreamento não afetaram a mortalidade por câncer de colo do útero foi a avaliação deficiente do exame de Papanicolau.241 Vários países latino-americanos (Argentina, Brasil, Cuba, México, Guatemala, El Salvador, Honduras, Nicarágua, Colômbia, Venezuela, Equador, Paraguai, Peru e Uruguai) participam do Esquema Internacional para a Avaliação Externa da Qualidade (International External Quality Assessment Scheme— IEQUAS), que contribui para o aperfeiçoamento e estandardização dos diagnósticos laboratoriais e fornece medidas da competência laboratorial.2,247

Efeitos do atraso no diagnóstico Os exames de diagnóstico para o câncer devem ser realizados em tempo oportuno. Estudos realizados no Brasil, México e Peru indicam que o atraso na avaliação patológica pode comprometer o diagnóstico e o início do tratamento.81,248,249 Em estudos realizados no Brasil e no México, a espera média entre a primeira consulta e o diagnóstico de câncer de mama foi de seis a sete meses.59,248,249 A mediana do tempo de espera entre a biopsia e o diagnóstico histológico num estudo brasileiro foi de zero a 68 dias, sendo que períodos de espera de até 299 dias foram documentados no caso dos resultados da imunohistoquímica.250 Num estudo realizado no Peru,81 mulheres com citologia anormal no exame de Papanicolau submetidas a biopsia do colo do útero precisaram aguardar de quatro a cinco meses até receberem o diagnóstico definitivo. Os atrasos no diagnóstico influenciam o estadiamento, com consequente aumento da probabilidade de desfechos desfavoráveis. Atrasos de mais de 12 semanas são considerados sub-ótimos no diagnóstico do câncer de mama, enquanto que a sobrevida do câncer de colo do útero é comprometida por atrasos de mais de cinco semanas.86,251 Esses atrasos produzem mudanças www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

desfavoráveis no estadiamento pré-tratamento e, por isso, são considerados como uma das causas das taxas mais altas de mortalidade nos países latino-americanos em comparação com países com maiores recursos.

Melhorando o diagnóstico oncológico na América Latina Para se melhorar o diagnóstico do câncer, devem ser abordados os fatores que influenciam a qualidade dos laboratórios, incluindo a disponibilidade de insumos, equipamentos básicos, pessoal capacitado, recursos para treinamento adequado, e controle da qualidade dos sistemas existentes.252 A nível nacional, os governos e sistemas públicos de saúde devem apoiar a formação de redes laboratoriais centralizadas e estabelecer padrões para os exames.253 As redes laboratoriais centralizadas podem melhorar o acesso ao diagnóstico oncológico de alta complexidade e fornecer a fiscalização regulatória necessária para a coordenação das funções operacionais e o controle de qualidade. Os exames diagnósticos feitos menos frequentemente, incluindo exames genéticos ou análises moleculares, devem ser realizados exclusivamente em laboratórios centralizados. As iniciativas do Ministério de Saúde e do Instituto Nacional do Câncer do Brasil representam exemplos dessa abordagem. O Ministério de Saúde brasileiro visa estabelecer dez laboratórios para o diagnóstico molecular do câncer de pulmonar distribuídos por todo o país até 2014.254 Iniciativas semelhantes são necessárias em outros países para o câncer de pulmão e outros tipos de câncer. A nível nacional, deve-se apoiar as iniciativas para melhorar a qualidade das amostras de tecidos, a manipulação técnica de amostras de tecidos, a preparação de lâminas e colorações especiais. As amostras tumorais devem ser conservadas adequadamente (de preferência fixadas em formalina e embebidas em parafina) e armazenadas para futuras análises diagnósticas capazes de modificar o cuidado dos pacientes. Em paralelo, é necessário o estabelecimento de biobancos a nível nacional ou regional. Iniciativas tais como o Banco Nacional de Tumores e DNA, no Brasil, que dispõe de 38 000 amostras armazenadas, ou a Rede de Bancos de Tumores da América Latina e do Caribe (Red de Bancos de Tumores de la América Latina y Caribe, ReBT-LAC) devem ser estimuladas.255 Os arquivos de tumores com o devido consentimento também são muito valiosos como repositórios para pesquisas. Como preconizada no caso do HIV/AIDS na África, uma outra abordagem para se melhorar a qualidade é o estabelecimento de um sistema de acreditação de laboratórios para o câncer na América Latina.256 Dois programas no Brasil tem demonstrado o potencial da educação para melhorar a acurácia no diagnóstico do câncer. Em Belo Horizonte, a concordância entre patologistas na interpretação de lesões prémalignas da mama aumentou depois da elaboração de um tutorial de revisão do protocolo de critérios 29

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Frequência de mutações BRCA (%) Frequência de mutações BRCA (%) numa numa coorte não selecionada coorte selecionada com base na história sem base na história familiar familiar Bahamas

23,0% em mulheres com câncer de mama258

41,0% em mulheres com câncer de mama258

Brasil

Não há dados disponíveis

13,0% em mulheres com câncer de mama259

Chile

Não há dados disponíveis

15,6% em mulheres com câncer de mama260

Colômbia

15,6% em mulheres com câncer de ovário261

··

Costa Rica

Não há dados disponíveis

4,5% em mulheres com câncer de mama262

México

Não há dados disponíveis

10,2% em mulheres com câncer de mama e/ou ovário263

População hispânica dos EUA

Não há dados disponíveis

30,9% em mulheres com câncer de mama ou ovário264

População branca dos EUA

5–10,0% em mulheres com câncer de mama265

No data available

10–15,0% em mulheres Não há dados disponíveis com câncer de ovário265,266

No data available

45 anos de idade ou menos na Espanha

Não há dados disponíveis

6,0% em mulheres com câncer de mama267

Excetuando duas publicações (referências 259, 263), os dados pertencem a estudos com tamanho amostral mínimo de 50 pacientes. Dois estudos descreveram novas mutações BRCA.260,263

Tabela 9: Frequência de mutações BRCA em coortes de mulheres com e sem história familiar de câncer de mama e/ou ovário

diagnósticos, incluindo ilustrações representativas.242 Mais recentemente, um projeto realizado em Pernambuco conseguiu aumentar a acurácia do diagnóstico do câncer infantil através de um programa de treinamento focalizado e do estabelecimento de telepatologia na região.257

Predisposição genética: mutações BRCA Os dados acerca da genética do câncer na população da América Latina são limitados, sendo que a maioria dos estudos realizados na região tem privilegiado a prevalência das mutações BRCA. À diferença de muitas outras mutações genéticas oncológicas herdadas, as mutações do gene BRCA afetam diretamente a conduta terapêutica. As mulheres que apresentam mutações BRCA podem ser orientadas quanto a hábitos de vida modificáveis capazes de reduzir o risco do câncer e também podem ser submetidas a uma vigilância mais rigorosa, cirurgia profilática ou quimioprevenção. Com base nos estudos disponíveis, as taxas das mutações BCRA na América Latina parecem ser semelhantes àquelas nos EUA ou na Europa, mas poderiam ser mais altas em alguns países (tabela 9). A prevalência global das mutações BRCA nas mulheres das Bahamas é a mais alta da região.258 A elevada prevalência de mutações BCRA na América Latina pode ser explicada historicamente através da migração massiva de judeus da Espanha e do Portugal para a América Latina entre os séculos XV e XVII.268 Na América Latina, os exames genéticos para BRCA e outras mutações predisponentes para o câncer não são 30

amplamente acessíveis e seu custo os torna inviáveis onde são oferecidos. Sendo que nas áreas de baixa renda, os exames genéticos são caros demais para serem oferecidos em larga escala, algumas alternativas precisam ser implementadas. Abordagens tais como testar exclusivamente mutações muito frequentes, ao invés de sequenciamentos completos de genes, ou submeter a avaliação genética somente aquelas populações específicas que possam se beneficiar dos resultados, podem compensar o custo desses exames. O exame de mutações BRCA num lugar com alta prevalência, como as Bahamas, pode promover a intervenção precoce e, assim, salvar vidas, resultando numa poupança econômica no longo prazo.

Expandindo a pesquisa em genética do câncer na América Latina Há interesse crescente em se aplicar o mapeamento por mistura na identificação dos genes que influenciam características complexas, tais como o câncer, em populações ancestralmente derivadas de populações geneticamente diferenciadas. Essa abordagem tem sido mais sólida e econômica que os estudos de associação do genoma inteiro utilizando marcadores de alta densidade, e tem levado à identificação de variantes genéticas fixas em populações parentais.269–271 Essa abordagem tem valor potencial na pesquisa oncológica, sendo que a população latino-americana representa uma coorte ideal para esse tipo de estudos. As populações latino-americanas estão compostas por uma mistura de indígenas ameríndios, europeus e africanos. No entanto, a grande variação no número das linhagens nativas nas diversas populações latino-americanas fazem com que o poder do mapeamento por mistura varie consideravelmente em função da área geográfica investigada.272,273 Uma análise realizada em 2008273 observou que a carga genética dos ancestrais americanos nativos variava entre 20% no Brasil, Costa Rica e Colômbia a 70% no noroeste da Argentina. Esse estudo também mostrou que a carga de ancestrais africanos era baixa (menos de 5%) na maioria das populações estudadas, exceto pela região do Caribe colombiano e o leste do Brasil. Essa heterogeneidade genética na população do continente poderia modificar o padrão de várias doenças, especialmente o câncer, assim como a resposta às intervenções farmacológicas.273

Genética do câncer e exames moleculares Poucas iniciativas têm sido dedicadas à avaliação das diferenças genômicas relativas às neoplasias na América Latina. Nosso conhecimento sobre o câncer na população mestiça deriva largamente da informação coletada na população hispânica dos EUA.274 No entanto, já foram iniciados alguns estudos dedicados à caracterização da genômica tumoral na América Latina. O estudo mais abrangente até o presente caracterizou a frequência das mutações EGFR e KRAS no CPNPC, incluindo 1150 amostras da Argentina, Colômbia, Peru e México.275 A www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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frequência geral foi 33,2% para a mutação EGFR e 16,6% para a KRAS. A distribuição foi homogênea na Argentina (19,3%), Colômbia (24,8%) e México (31,2%), porém extremamente alta no Peru (67%), possivelmente por causa da influência da migração asiática na região ou taxas diferenciais de exposição a fumaça de madeira.275,276 A frequência mais elevada de adenocarcinomas de pulmão EGFR-positivos na América Latina em comparação com os países desenvolvidos ainda não foi explicada. No entanto, têm sido implicados fatores tais como a suscetibilidade genética diferenciada da população, a taxa de infecção pelo VPH, o estado nutricional e a exposição a fumaça de madeira.276,277 A análise de subconjuntos de pacientes latino-americanos com mutações EGFR tem mostrado resposta ao tratamento direcionado. Esses esforços são informativos e mostram que as mutações EGFR não estão limitadas às coortes onde foram inicialmente descritas, isto é, mulheres não fumantes na Ásia.278 Mudar as percepções sobre o câncer, como as recém descritas, é importante para os fins de se melhorar os cuidados. O fato de se saber que as mutações EGFR são comuns no Peru, eventualmente chamará a atenção para este grupo de pacientes, que talvez não tenha acesso a tratamentos inibidores do EGFR. Esses achados também devem promover estudos futuros para se estabelecer se o câncer de pulmão com mutação EGFR está associado ou não com a exposição à fumaça de madeira.136,275,276 Se essa associação for demonstrada, se tornaria o guia de estratégias de saúde pública em países como o Peru.

Oncologia personalizada na América Latina A caracterização da prevalência de genes predisponentes ao câncer, mutações e marcadores moleculares de diversos tumores na América Latina, representa o primeiro passo para o desenvolvimento de abordagens personalizadas. Iniciativas para produzir tais caracterizações já têm sido iniciados na região (tabelas 9 e 10) e eventualmente irão reduzir a morbimortalidade e os custos do câncer na América Latina. Para dar curso a essas iniciativas, os patologistas que realizam, interpretam e regulam dados moleculares e genéticos complexos precisam de formação e capacitação altamente especializadas em medicina genômica. As diversas linhagens genéticas da população latinoamericana representam tanto oportunidades quanto desafios. A Rede Nacional Farmacogenética brasileira está realizando, atualmente, estudos sobre a heterogeneidade genética da população.292 Oncologistas, médicos e todos os profissionais de saúde envolvidos no rastreamento, diagnóstico e tratamento do câncer precisam de formação atualizada em como integrar a informação genômica e molecular à prática clínica. Por exemplo, o exame de mutações BCRA só deve ser realizado em pacientes de alto risco depois de aconselhamento genético abrangente, como é a rotina nos países onde esse exame está bem estabelecido. www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

Frequência da mutação EGFR (%) no CPCNP

Frequência da mutação KRAS (%) no CPCNP

Frequência da mutação ALK (%) no CPCNP

Frequência da mutação BRAF (%) no melanoma

Argentina

19,1%275

ND

ND

ND

Brasil

25,3%279

20,3%279

2,5–3,2%280

ND

Bahamas

ND

ND

ND

ND

Chile

22,0%281

ND

ND

56–58,0%282,283

Costa Rica

ND

ND

ND

ND

Colômbia

24,8%275

17,1%275

3,8%284

ND

México

31,2%275

16,0%275

ND

ND

Peru

40–67,0%275,285

16,8%275

ND

ND

População hispânica dos EUA

ND

ND

ND

ND

EUA

15,0%286

20–25,0%286

4,0%286

ND

Europa

10,0%287

16,6%288

ND

43–59,0%289,290

Extremo Oriente

30–60,0%291

ND

ND

ND

CPCNP=câncer de pulmão de células não pequenas. ND=não há dados disponíveis.

Tabela 10: Frequência das mutações EGFR, KRAS e ALK no CPCNP e das mutações BRAF no melanoma

Parte 9: Perspectivas clínicas Radioterapia oncológica

A Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA) destaca que os serviços de radioterapia existentes na América Latina estão muito aquém da demanda estimada, além de indicar onde se localiza o déficit (tabela 11).37 Não há serviços de radioterapia no Haiti, Belize e Guiana. Em 2007, a AIEA e especialistas regionais da América Latina identificaram os seguintes problemas: déficit de pessoal capacitado, falta de protocolos clínicos e manuais validados de procedimentos, a infraestrutura não é administrada de acordo com os padrões internacionais, sistemas de controle de qualidade não têm sido adotados, e faltam bases de dados regionais atualizadas sobre a infraestrutura e pessoal capacitado em radioterapia.293 Muitos governos latino-americanos estão cientes da importância da radioterapia e estão realizando os investimentos correspondentes. Na última década, a disponibilidade de serviços foi ampliada e melhores equipamentos foram adquiridos. No entanto, o déficit grave de especialistas em radioterapia persiste, especialmente de físicos em radiações e de técnicos em radioterapia. A sociedade profissional regional de radioterapia oncológica, a Associação Latino-Americana de Terapia Radiante Oncológica (Asociación Latino Americana de Terapia Radiante Oncológica, ALATRO) estabeleceu recentemente uma escola regional com o propósito de melhorar a formação em radioterapia. Esse esforço educacional é patrocinado por organizações nacionais e internacionais, como a Sociedade Espanhola de Oncologia Radioterápica (Sociedad Española de Oncología Radioterápica, SEOR), a Sociedade Europeia para Radioterapia e Oncologia (European Society for Radiotherapy and Oncology, ESTRO) e a AIEA. 31

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Países Centros de radioterapia

Aceleradores Unidades de Unidades Estimuladores SPT lineares cobalto 60 de TC convencionais

BTD manual

BTD ATD remota Ir-192

ATD Co-60

RadioFísicos oncologistas médicos

Técnicos em radioterapia

Caribe

9

33

25

22

15

13

27

6

2

8

··

79

59

155

México e América Central

7

104

83

74

29

43

106

7

5

23

2

258

74

305

América do Sul temperada

3

116

126

53

44

35

89

28

1

9

··

276

124

463

América do Sul tropical

9

348

386

151

102

62

237

40

11

96

1

733

398

1290

28

601

620

300

190

153

459

81

19

136

3

1.346

655

2213

Total

SPT=sistemas de planejamento de tratamento. BTD manual=sistemas de braquiterapia de baixa taxa de dose operados manualmente. BTD remota=sistemas de braquiterapia de baixa taxa de dose operados remotamente. ATD=sistemas de braquiterapia de alta taxa de dose com fonte de irídio.192 ATD= sistemas de braquiterapia de alta taxa de dose com fonte de cobalto.60

Tabela 11: Recursos radioterápicos na América Latina em dezembro de 201237

Em resumo, embora a América Latina avance no sentido do aperfeiçoamento e da modernização dos serviços radioterápicos, o processo é lento e varia de uma região para outra. Alguns países precisam priorizar e melhorar urgentemente seus serviços de radioterapia. Acreditamos que os ministérios de saúde de cada país deveriam assegurar o acesso a serviços de radioterapia oncológica para toda a população.

Oncologia hematológica O diagnóstico das neoplasias hematológicas depende muito de exames citológicos e moleculares, portanto, a disponibilidade de exames de patologia acurados e confiáveis é imprescindível. Como no caso dos tumores sólidos, o desfecho das neoplasias hematológicas na América Latina é influenciado pelas inequidades socioeconômicas, geográficas e culturais da região. Um desafio-chave é representado pelo déficit regional de hematologistas: há, na América Latina, 0,9 hematologistas por 100 000 habitantes, em comparação com 2,2 por 100 000 nos EUA.294 Os programas de capacitação devem ser aperfeiçoados e a distribuição dos hematologistas deve sem homogeneizada na região a fim de satisfazer a demanda da população. Em alguns países também faltam hematopatologistas, assim como os equipamentos necessários para realizar citometria de fluxo, exames citogenéticos e biomoleculares e o diagnóstico e manejo adequados dos pacientes com neoplasias hematológicas. Um estudo sobre leucemia mielóide crônica realizado pela Rede Latino-Americana de Leucemia demonstrou que, embora 92% dos médicos tenha acesso ao imatinibe como tratamento inicial, só 72% deles realiza análises citogenéticas de rotina no acompanhamento dos pacientes sob tratamento, e só 59% faz o acompanhamento de rotina através da reação em cadeia da polimerase (PCR) quantitativa.295 Embora os hemoderivados necessários para o tratamento de suporte dos pacientes com neoplasias hematológicas estejam disponíveis na maioria dos países, produtos especializados como os hemoderivados irradiados são limitados e exigem o encaminhamento dos pacientes para centros de transplante. Embora haja disponibilidade 32

de transplante de células-tronco na região, muitos pacientes com neoplasias hematológicas enfrentam barreiras associadas ao acesso ou aos custos, que impedem a realização imediata do transplante e, assim, exercem influência considerável na evolução dos pacientes. Recentemente, foram lançadas várias iniciativas prometedoras, visando a melhora e otimização do diagnóstico e tratamento das neoplasias hematológicas na América Latina. Por exemplo, as sociedades hematológicas latino-americanas e a Sociedade Americana de Hematologia (American Society of Hematology) vêm organizando reuniões anuais na América Latina, para fornecer atualizações sobre os avanços em hematologia e discutir os desafios ao diagnóstico e tratamento das doenças hematológicas na região.294 Certamente, essas iniciativas contribuirão a melhorar o cuidado do câncer hematológico na América Latina.296

Cirurgia oncológica Apesar da era da medicina personalizada, diagnóstico molecular e terapia direcionada, a cirurgia continuará a representar a base do tratamento e da cura da maioria dos tumores sólidos. O efeito de cirurgiões especializados na redução operatória da morbimortalidade e dos custos tem sido relatado por vários estudos sobre diferentes tipos de câncer.297–300 Não há dados acerca da distribuição dos cirurgiões especialistas versus os cirurgiões gerais que tratam de pacientes com câncer na América Latina, embora seja um campo que precise de maior pesquisa. Embora os padrões de qualidade cirúrgica e os resultados sejam satisfatórios em alguns centros especializados na região, o mesmo não se aplica nas áreas mais remotas. Em função da evolução da cirurgia para procedimentos menos invasivos, alguns estudos têm mostrado que as chances de cirurgia conservadora para pacientes com câncer de mama e renal são mais altas na América Latina, quando eles são atendidos em hospitais particulares.251,301–303 A maioria da população, no entanto, está coberta pelo sistema público de saúde, onde os pacientes tendem a receber cirurgias mais radicais, potencialmente associadas com risco mais www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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alto de complicações, custos mais elevados e maior taxa de sequelas. Há necessidade urgente de iniciativas dirigidas a assegurar a qualidade do manejo cirúrgico nos pacientes com câncer. Programas de capacitação já bem estabelecidos com universidades ou sociedades internacionais, como, por exemplo, o programa de biopsia do gânglio linfático sentinela da AIEA, têm produzido excelentes resultados, de modo que plataformas de treinamento semelhantes deveriam ser estabelecidas nos países em desenvolvimento.304–306 A aplicação da robótica permite o desenvolvimento de cirurgias minimamente invasivas e alguns tipos já têm sido realizados na América Latina.307–310 Embora essa tecnologia reduza as internações hospitalares, as perdas de sangue, a necessidade de transfusões e o uso de analgésicos, atualmente tem baixa relação custoefetividade na região (embora esse panorama possa mudar no futuro). A cirurgia robótica também tem aberto as portas para a cirurgia e a supervisão à distância, que podem ser processos altamente educativos e ter um papel significativo na atenção de pacientes em áreas geograficamente remotas.

desenvolver parcerias amplas com organizações não governamentais (ONGs) nacionais ou regionais, nem um plano coerente de oncologia pediátrica. De modo semelhante, o sistema público de saúde mexicano enfrenta tremendos desafios para melhorar a sobrevida do câncer pediátrico nas diversas regiões do país.317 O número insuficiente de médicos e enfermeiros com formação em oncologia pediátrica, a infraestrutura hospitalar rudimentar e o limitado suporte psicossocial e econômico fornecido às famílias representam obstáculos cruciais para as tentativas de se melhorar a atenção recebida pelas crianças com câncer assistidas pelo sistema público de saúde.318 Consequentemente, há grandes inequidades na atenção recebida pelas crianças de diferentes áreas geográficas.319 É necessário que sejam estabelecidas parcerias sólidas entre os setores público e privado para melhorar a atenção do câncer pediátrico na região. Governos e ministros devem ter um papel proeminente não só no financiamento, mas também nas ações para unificar e regulamentar os programas nacionais de combate ao câncer pediátrico.

Oncologia pediátrica

Enfermagem clínica oncológica

Via de regra, as neoplasias pediátricas são altamente curáveis, porém, seu manejo efetivo é complexo e caro. O aumento no número de crianças com câncer na América Latina se deve, em grande parte, ao reconhecimento da doença e ao desenvolvimento de centros terciários de atendimento pediátrico.311 Em algumas áreas da América Latina, o câncer pediátrico não é manejado de modo efetivo devido à falta de infraestrutura hospitalar e proficiência apropriadas. O câncer é, na atualidade, a causa principal de morte por enfermidade nas crianças latino-americanas.311 Os programas de geminação entre hospitais regionais e instituições nos países desenvolvidos têm sido muito bem sucedidos. Um dos primeiros exemplos foi a colaboração, nos anos 90, entre o Hospital La Mascota, na Nicarágua, e hospitais italianos e suíços.312 Desde então, muitos outros programas de geminação, especialmente entre o Hospital Infantil de Pesquisa St Jude e instituições na América Latina, têm demonstrado a viabilidade e relação custo-benefício satisfatória do tratamento do câncer pediátrico.313,314 No entanto, esses esforços têm beneficiado exclusivamente crianças atendidas em hospitais pediátricos de grandes centros urbanos, enquanto que as taxas de abandono, morte por toxicidade e doença refratária são elevadas nas crianças das famílias mais pobres ou residentes em áreas rurais ou afastadas.315 Nos últimos anos, alguns governos latino-americanos se comprometeram a investir recursos adicionais em oncologia pediátrica. No entanto, esses esforços continuam fragmentados e insuficientes. A única exceção são os casos do Uruguai e Chile, que implementaram mudanças abrangentes e significativas na melhora do cuidado do câncer nas crianças.316 Em contraste, o sistema público de saúde brasileiro não tem sido capaz de

Os enfermeiros oncológicos têm um papel importante na equipe oncológica multidisciplinar, nos termos do cuidado e da educação dos pacientes, comunicação, pesquisa e adesão às diretrizes da prática baseada em evidências. No entanto, o déficit de enfermeiros tem impacto negativo no cuidado geral da saúde na América Latina.320 Os sistemas públicos de saúde latinoamericanos encontram-se ameaçados pela migração dos enfermeiros oncológicos ao setor privado ou a países de renda elevada em prol de melhores condições de emprego e salários mais altos. Por isso, a necessidade de se implementar medidas para expandir a mão de obra de enfermagem é urgente. São necessárias iniciativas para estimular o papel de liderança da enfermagem oncológica na educação dos profissionais de enfermagem, sua participação em sociedades profissionais a fim de desenvolver a especialização e capacitação em oncologia, assim como em programas de educação continuada.321 Por exemplo, a Sociedade Internacional de Enfermeiros Especializados no Câncer (International Society of Nurses in Cancer Care, ISNCC) funciona como rede de comunicação nacional e regional entre associações de enfermeiros oncológicos e como recurso de prática, educação, pesquisa e manejo para enfermeiros de vários países, incluindo aqueles na América Latina.322

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Parte 10: Desafios e oportunidades na interface entre a oncologia e os cuidados paliativos Dados da Organização Pan-americana de Saúde mostram que a maioria dos pacientes com câncer nos países de baixa e média renda são diagnosticados em estágios avançados de doença.323 Esses pacientes precisam de cuidados paliativos adequados, porquanto a doença responde ao tratamento só numa pequena proporção dos 33

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casos, enquanto a resposta sintomática tende a ser inadequada e muito breve. Um dos aspectos mais preocupantes e negligenciados no cuidado dos pacientes com câncer avançado é a multidão de sintomas não controlados e desconfortáveis. Cuidados paliativos são necessários para fornecer alívio físico e psicossocial e melhorar a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias.324

Serviços de cuidados paliativos Os serviços de cuidados paliativos estão formalmente incluídos nos programas de atenção oncológica em muitos países de renda alta. Na América Latina têm sido desenvolvidas várias tentativas para se implementar serviços paliativos. Desde 1998, a Organização Panamericana da Saúde vem incluindo os cuidados paliativos como um dos componentes do Programa de Doenças Não Transmissíveis e, assim, o acesso aos cuidados paliativos tem melhorado na região.325 Nove países têm planos ou programas nacionais de cuidados paliativos (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, México, Panamá, Peru e Uruguai), sendo que quatro deles incluem sistemas de monitorização e avaliação (Chile, Costa Rica, Cuba, Panamá). Esses programas estão frequentemente ligados a programas de combate ao câncer; 17 países têm programas nacionais contra o câncer, 13 dos quais incluem cuidados paliativos. Em cinco países, recursos governamentais são alocados ao desenvolvimento de cuidados paliativos (Chile, Costa Rica, Cuba, Panamá, e Peru) e quatro fornecem fundos para pesquisa (Argentina, Colômbia, Cuba e México).326 Os demais países fornecem, na melhor das hipóteses, cuidados paliativos esparsamente distribuídos. A Guiana é o único país da região que não oferece serviços paliativos; Belize, Bolívia, as ilhas caribenhas britânicas, Nicarágua e Porto Rico estão em processo de treinar o pessoal e desenvolver serviços.326 Em comparação com a Europa e os EUA, onde a maioria das instituições incluem serviços paliativos integrados e uma taxa de no mínimo 1000 serviços paliativos por 100 000 habitantes, os países latino-americanos geralmente têm 100 serviços de cuidados paliativos por 100 000 habitantes.327 Um conjunto de 777 médicos e enfermeiros de cinco países latino-americanos avaliaram a disponibilidade de serviços para cuidados oncológicos avançados em suas instituições. De acordo com 83% dos entrevistados, havia disponibilidade de serviços para a dor sempre ou frequentemente, e 74% respondeu que os serviços de gerenciamento de casos também estavam disponíveis sempre ou frequentemente. Já 50% indicou disponibilidade contínua ou frequente de serviços de apoio psicossocial e cuidados paliativos. Finalmente, cerca de 30% afirmou que sua instituição sempre ou frequentemente disponibiliza assistência domiciliar, cuidados paliativos hospitalares, e serviços voluntários, enquanto que só 20% relatou disponibilidade contínua ou frequente de cuidados paliativos domiciliares.328 A 34

diversidade regional de sistemas de saúde, culturas, economias e recursos contribui às inequidades no acesso aos serviços de cuidados paliativos.329

Médicos especialistas em cuidados paliativos Embora o número exato e as características dos especialistas em cuidados paliativos na América Latina sejam desconhecidos, um levantamento recente dos médicos afiliados à Associação Latino-americana de Cuidados Paliativos mostrou uma ampla distribuição de especialidades primárias entre os médicos que fornecem cuidados paliativos, incluindo anestesiologia e medicina da dor (27%), medicina interna (26%), clínica geral e medicina de família (16%), oncologia (16%) e outras subespecialidades (15%).326 A maioria desses médicos tem menos de dez anos de experiência em cuidados paliativos, enquanto que uma alta proporção (43%) trabalha em serviços comunitários sem equipe de cuidados paliativos (por exemplo, atenção domiciliar ou hospitais sem equipe de cuidados paliativos).330 A formação em cuidados paliativos modernos é inadequada em muitas partes da América Latina. A análise da sua situação atual no Brasil aponta para os obstáculos ao desenvolvimento otimizado dos cuidados paliativos na região. O novo código de ética médica brasileiro faz menção aos cuidados paliativos, mas não aborda a formação nesta área.328 O ensino de cuidados paliativos não é obrigatório nos cursos de graduação em medicina no Brasil331 e são poucas as escolas que oferecem cursos opcionais.332,333 Recentemente, o Conselho Federal de Medicina brasileiro aprovou a área de cuidados paliativos como especialidade médica, mas não propôs seu currículo mínimo.157 Vários cursos multidisciplinares de pós-graduação têm sido criados recentemente,,335 com base nas recomendações preconizadas pela Associação Europeia de Cuidados Paliativos.336 O treinamento de médicos no exterior tem melhorado a proficiência em cuidados paliativos e permitido o desenvolvimento de iniciativas tais como o estabelecimento de cursos de pós-graduação à distância (telemedicina) capazes de alcançar as regiões mais isoladas do país.335

Formação em cuidados oncológicos avançados A formação médica em cuidados para a fase terminal da vida não está padronizada na América Latina. A maioria dos especialistas e clínicos gerais que fornece cuidados paliativos teve pouca formação formal nessa área.328 Embora a maioria dos clínicos adote a prescrição de analgésicos segundo a escada de três níveis recomendada pela OMS, muitos deles não se sentem à vontade no tratamento do outros sintomas oncológicos.328 De modo similar ao desenvolvimento histórico dos cuidados paliativos em outras regiões do mundo, na América Latina, os cuidados paliativos do câncer se distribuem entre várias subespecialidades diferentes, embora mormente concentrados nos oncologistas.337 www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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Padrões de prática dos especialistas em cuidados oncológicos avançados Na América Latina, a maioria dos cuidados paliativos de pacientes com câncer avançado é oferecida no contexto hospitalar. Dados de um levantamento realizado com 777 médicos e enfermeiros da Argentina, Brasil, Cuba, México e Peru mostraram que 55% dos pacientes que recebem cuidados oncológicos avançados o fazem no contexto hospitalar, 34% no contexto domiciliário e só 10% recebem cuidados terminais no lar ou num hospital residencial.338 Esses dados apontam para a necessidade de se aumentar o número de profissionais capazes de fornecer cuidados terminais, assim como de expandir os serviços de cuidados paliativos. O déficit de profissionais resulta numa proporção excessivamente alta de leitos hospitalares para atenção aguda ocupados por pacientes que recebem cuidados paliativos. É necessário desenvolver a capacidade para instalações ambulatoriais e domiciliares, assim como unidades especializadas em cuidados paliativos.

Obstáculos ao cuidado oncológico avançado Apesar dos esforços contínuos para fornecer serviços de cuidados paliativos de qualidade, os seguintes obstáculos impedem o progresso: falta de legislação para os cuidados na fase terminal da vida, disparidades socioeconômicas, o nível de pobreza, a diversidade étnica e cultural, o baixo nível educacional, a falta de informação aos pacientes e suas famílias acerca do diagnóstico e prognóstico, a disponibilidade limitada de analgésicos potentes, o temor de que os opiáceos sejam desviados para o mercado ilegal, a preocupação dos oncologistas com que os cuidados paliativos destruam as esperanças do pacientes, e as políticas inadequadas de cuidados paliativos nos países latino-americanos. Esses obstáculos criam desigualdades no oferecimento de serviços paliativos, assim como barreiras para se alcançar um nível adequado de cuidados paliativos.339,340 Em muitos países latino-americanos, os recursos são principalmente destinados aos tratamentos curativos e não aos paliativos. Alguns países têm um pequeno número de centros paliativos exclusivamente dentro do sistema público de saúde. Os serviços paliativos frequentemente não estão disponíveis no setor privado, porque os mecanismos para reembolso pelas asseguradoras não são claros.340,341 As tentativas para se implementar cuidados paliativos frequentemente são impedidas pela crença generalizada em que esses serviços prestam cuidados exclusivamente terminais, assim como pela falta de pessoal treinado e de especialistas em cuidados paliativos nas equipes de saúde.342 O resultado são tratamentos sintomáticos aquém do padrão ou ineficazes e pouca satisfação social e emocional das necessidades dos pacientes e suas famílias.342 Os pacientes com doenças terminais são sujeitos a tratamento inadequado de duas maneiras – são abandonados, quando se julga que nada mais pode ser www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

feito e a responsabilidade é transferida para algum familiar ou cuidador principal ou, alternativamente, os pacientes são hospitalizados, consumindo recursos necessários para o tratamento de pacientes agudos.323 Em muitos contextos latino-americanos, há uma crença cultural profundamente enraizada, tanto nos médicos quanto nos pacientes, de que o melhor lugar para se morrer é o lar, o que coincide com muitos estudos europeus sobre os locais preferidos para se morrer. No entanto, um estudo realizado com mexicanos idosos, com bom acesso aos serviços de saúde, constatou preferência para morrer no hospital.323 Os pacientes com câncer avançado apresentam uma variedade de sintomas desconfortáveis e não controlados, frequentemente acompanhados por acesso restrito ao diagnóstico precoce adequado, falta de profissionais qualificados e de centros especializados em tratamento oncológico, e diagnóstico em estágio avançado de doença. As limitações para a solução de problemas médicos pelos familiares ou cuidadores principais, assim como a ausência de serviços médicos domiciliares são os motivos principais para o fornecimento de atenção médica onerosa no ambiente hospitalar no final da vida.

Desafios ao manejo da dor por câncer na América Latina O manejo da dor por câncer apresenta muitos desafios na América Latina, como por exemplo, a implementação do uso efetivo dos opióides. A morfina ou outros opióides são necessários no manejo da dor severa e a OMS os tem incluído na lista de medicamentos essenciais.344 Além de suas indicações médicas definidas, esses medicamentos apresentam potencial para abuso e têm sido classificados como substâncias controladas pela Convenção Única de Entorpecentes de 1961.345 A maioria dos países latinoamericanos são signatários desse acordo, que estipula a dupla obrigação dos governos de assegurar a disponibilidade desses medicamentos para uso médico e o controle e prevenção de seu desvio e abuso ilegal (a Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes é o órgão independente responsável pelo monitoramento, implementação e supervisão da distribuição de narcóticos). O Grupo de Estudos de Dor e Políticas (Pain and Policy Studies Group - PPSG) da OMS informa sobre o uso de opióides no mundo e tem mostrado que a disponibilidade de opióides de uso medicinal não é a mesma em todos os países.346 A Argentina e o Brasil apresentam o maior uso médico de opióides, enquanto que seu consumo é muito baixo em Honduras e na Bolívia (figura 5). Dados adicionais fornecidos por médicos do Brasil, Argentina, México, Cuba e Peru indicam que a disponibilidade de morfina, opióide de ação curta, e de outros analgésicos mais suaves é satisfatória a nível institucional.328 No entanto, a disponibilidade limitada de opióides de ação longa e outros analgésicos do terceiro degrau (da escada da dor da OMS) é causa de preocupação, pois esses medicamentos são essenciais para o manejo adequado 35

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Equivalência de morfina (mg/pessoa)

20

Média latino-americana=7,97 mg/pessoa Média nos EUA=693,45 mg/pessoa Média no Reino Unido=334,52 mg/pessoa Média mundial=58,11 mg/pessoa

15

10

5

Ba Chil ha e Co ma sta s R M ica éx Co ico lô Sã m oV bi ice Ca a nt r U e e r ibe u Tr Gr gu in en ay id ad adin e T es Sa oba nt go aL úc Jam ia El aic Sa a lva d Pa or n Ve am ne á z Do uel m a in ica Cu ba Ar Pe ge ru n Gu tina Re at pú e bli N ma ca ica la Do rá m gua in ic Gr ana an ad a Ho Hai nd ti ur a Bo s lív ia

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Figura 5: Consumo de opióides na América Latina em 2010 Reproduzido com a autorização de Martha A. Maurer, Grupo de Estudos de Dor e Políticas, Universidade de Wisconsin–centro de colaboração com a OMS.

Para mais dados sobre o consumo de opióides do Grupo de Estudos de Dor e Políticas, confira http://www.painpolicy. wisc.edu/opioid-consumptiondata

36

da dor nos pacientes em estágio avançado.328 Apesar de alguns avanços recentes no uso de opióides no controle da dor na América Latina, o consumo médio está muito aquém do nível internacional, o que implica num manejo inadequado da dor.342 Entidades tais como o PPSG e a Associação Internacional de Hospitais Residenciais e Cuidados Paliativos (International Association for Hospice & Palliative Care, IAHPC) têm procurado identificar os obstáculos ao fornecimento adequado de opiáceos nos diversos países. Os fatores identificados incluem legislação restritiva, sistemas de saúde inadequados, pouco conhecimento do uso desses medicamentos pelos profissionais da saúde, medo da dependência, efeitos adversos dos medicamentos e burocracia regulatória excessiva. O PPSG e a IAHPC têm organizado oficinas na Colômbia, Peru e Chile para estimular o diálogo entre médicos, ministros de saúde, asseguradoras e pacientes acerca dos desafios enfrentados e propor soluções aplicáveis para cada país.347–349 A capacitação dos profissionais na farmacologia e administração dos opióides e outros analgésicos e no manejo das prescrições são ações importantes e necessárias para se alcançar o uso otimizado desses medicamentos. O acesso à radioterapia paliativa é variável nos países da América Latina. Na Guiana, Belize, Suriname e Haiti não há centros de radioterapia. Um levantamento feito pela AIEA sobre os recursos radioterápicos na América Latina mostrou que 75% dos centros de radioterapia se localizam nas cidades mais grandes e que a formação de pós-graduação em cuidados paliativos e no papel da radioterapia paliativa é inadequada, embora a imensa maioria dos médicos assuma o cuidado de pacientes que requerem tratamento paliativo.349

Conclusão Os serviços de cuidados paliativos têm progredido nos últimos anos na América Latina. No entanto, o acesso ao cuidado e aos medicamentos permanece limitado no caso dos pacientes com câncer avançado. Os cuidados paliativos devem ser uma prioridade para os gestores das políticas de saúde. A formação e capacitação em cuidados paliativos devem ser promovidas e valorizadas. Os países precisam melhorar o acesso à medicação analgésica para aliviar o sofrimento no final da vida e para tanto, devem vencer o medo de que os opióides sejam desviados para usos ilegais.350 Para eliminar esses obstáculos é necessário reforçar a formação dos profissionais da saúde, promover a pesquisa, construir serviços e outorgar às comunidades o direito de procurar atingir essas metas. Os gestores de saúde devem ser pressionados para assegurarem o fornecimento e distribuição seguros dos analgésicos opiáceos. A realização de esforços contínuos para promover modelos de cuidado que incluam os cuidados paliativos nos serviços oncológicos tem importância fundamental.

Parte 11: Participação, conduta e responsabilidade corporativa nos estudos clínicos A experiência latino-americana em estudos clínicos

Poucos estudos clínicos são realizados na América Latina.351 Em agosto de 2012, foram registrados 35 471 estudos clínicos oncológicos no mundo, dos quais 1665 (4,6%) foram registrados na América Latina, em comparação com 21 300 registrados nos EUA e 2994 no Canadá. Dos estudos clínicos registrados na América Latina, 66% eram patrocinados pela indústria e 55% por fontes acadêmicas ou outras.351–353 Os países mais ricos, com maiores recursos, têm mais experiência em estudos clínicos que as instituições latino-americanas.351 Igualmente rara é a publicação de ensaios clínicos latinoamericanos em periódicos com revisão por pares. Só um número muito pequeno dos estudos oncológicos publicados em periódicos especializados com revisão por pares foram conduzidos por instituições latinoamericanas.354 Além disso, a falta de apoio à pesquisa clínica tem restringido a capacidade dos médicos locais para desenhar e executar estudos relevantes para a população local. Infelizmente, os resultados dos estudos desenhados nos países de renda elevada não satisfazem necessariamente as necessidades locais latinoamericanas. Muitos obstáculos se opõem à realização da pesquisa clínica na América Latina, a começar pelo pouco financiamento. Em 2011, o investimento em pesquisa e desenvolvimento correspondeu a 0,65% do PIB, isto é, 3,4 vezes menos que nos países de renda elevada. A OMS recomenda que os países invistam 2% do custo total com a saúde em pesquisa e desenvolvimento.344 Outros obstáculos à pesquisa clínica na América Latina são o tempo que deixa de estar disponível para o cuidado dos pacientes e as responsabilidades administrativas dos pesquisadores, os www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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longos prazos necessários para aprovação dos estudos clínicos pelas agências reguladoras e a alocação e suporte inadequados de espaços para pesquisa e demais infraestrutura necessária no contexto clínico.351 Apesar desses obstáculos, o envolvimento futuro da América Latina em pesquisa clínica é fundamental. É importante que se focalize o desenvolvimento de terapias para as neoplasias mais comuns na região. Por exemplo, o Brasil tem sido um contribuidor-chave aos estudos sobre novos esquemas terapêuticos para o câncer hepático, gástrico e do colo do útero.351,354–357 Igualmente, um grande número de tratamentos novos direcionados a mutações tumorais infrequentes, mas específicas, ou a padrões de expressão protéica estão gerando uma necessidade crescente de colaborações internacionais para se recrutar o número suficiente de pacientes. Esse fenômeno tem sido cada vez mais reconhecido pela indústria farmacêutica, especialmente em função do mercado potencial nesses países. Iniciativas estão sendo realizadas para promover a pesquisa clínica. Uma análise do país de origem de resumos de trabalhos científicos produzidos na América Latina submetidos aos principais eventos em oncologia, hematologia e radioterapia na década passada mostra que o Brasil contribuiu com 51,1% de todos os resumos originados na América Latina, seguido pela Argentina (19,9%), México (14,1%) Peru (6,2%) e Chile (2,4%), e que as contribuições são crescentes.358 A taxa de recrutamento de pacientes é alta na América Latina e os dados gerados geralmente têm qualidade elevada, embora alguns erros na captura de dados tenham sido relatados.359 Apesar desses erros, a maioria dos estudos latino-americanos satisfaz os critérios elevados fixados pelas agências reguladoras dos EUA e da Europa para a aprovação de novos tratamentos.360,361 Na América Latina, os pacientes são tipicamente recrutados para estudos da fase II de medicamentos já aprovados ou para ensaios clínicos randomizados da fase III. Poucos estudos randomizados são iniciados em países latino-americanos.362

Ultrapassando os obstáculos aos estudos clínicos A pesquisa clínica é competitiva e o interesse nela está aumentado na Ásia, nos países da Europa do leste e em outros lugares. A população combinada de quatro cidades latino-americanas, São Paulo, Buenos Aires, Lima e Cidade do México, totaliza 60 milhões de pessoas. Essa base populacional extensa e centrada numa pequena área geográfica fornece possibilidades de logística simplificada, recrutamento e manejo dos estudos rápido e de grande porte. Além disso, depois do português, o espanhol é a língua principal na maioria dos países latino-americanos, e a América Latina é uma das poucas regiões do mundo onde a necessidade de se realizar traduções múltiplas da documentação relacionada à estudos é mínima. Além disso, a língua inglesa é amplamente falada na comunidade médica por toda a América Latina, o que facilita a colaboração com centros fora da região. www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

A maioria dos estudos clínicos realizados na América Latina tem sido financiada por companhias farmacêuticas,363 e muito provavelmente, será necessário um aumento do financiamento por parte dos governos ou fundações privadas. Por exemplo, a Fundação para Pesquisa do Câncer de Mama (Breast Cancer Research Foundation) recentemente patrocinou uma revisão e análise de 3.500 pacientes de câncer de mama da Argentina, Brasil, Peru, México, Chile e Uruguai, acompanhadas por mais de 20 anos.364 Esse tipo de análise retrospectiva é relativamente barato, mas os ensaios randomizados em grande escala com importância particular para a América Latina podem precisar de patrocínio substancial de fontes não farmacêuticas. A realização de estudos clínicos na América Latina pode apresentar desafios geográficos e culturais singulares. O recrutamento de pacientes em áreas urbanas densamente habitadas pode ser simples, enquanto que o recrutamento de voluntários para estudos de interesse para áreas rurais e remotas é muito mais difícil, devido à falta de infraestrutura. A maioria dos países latino-americanos é deficitária em centros de pesquisa clínica bem estabelecidos, pessoal capacitado, manejo de dados e infraestrutura geral. Embora os estudos financiados por companhias farmacêuticas melhoraram a infraestrutura para os estudos clínicos, o desenvolvimento de centros de pesquisa adicionais deve demandar mais recursos e comprometimento. Parcerias dedicadas ao treinamento de equipes clínicas e a colaborações em projetos de pesquisa podem melhorar o acesso aos cuidados oncológicos de alta complexidade.365 Como a participação em estudos clínicos é frequentemente considerada como sendo coercitiva, especialmente no caso de pacientes pobres com baixo nível de educação, é particularmente importante que se explique aos pacientes todos os riscos, benefícios e alternativas implicados pela participação em estudos. Quando abordagens terapêuticas novas com efeitos tóxicos indesejados são investigadas em países de renda baixa, muitas vezes é necessário fornecer cuidados adequados de suporte.366 Alguns países latino-americanos já têm prestado atenção a essa necessidade através de reformas na atenção à saúde. Como exemplos, pode-se mencionar o Regime de Garantias Explícitas em Saúde Universal do Chile (Régimen de Garantías Explícitas en Salud Universal, conhecido como plano AUGE), o Sistema Único de Saúde do Brasil, o Seguro Popular no México,367 e o reembolso de medicamentos pelos sistemas públicos de saúde do Paraguai e da Bolívia. Clínicos, enfermeiros de pesquisa, coordenadores de dados e pessoal administrativo já têm começado sua formação especializada na condução de estudos clínicos. Um método particularmente bem sucedido tem consistido no envio de pesquisadores latino-americanos para adquirirem treinamento em centros acadêmicos importantes nos EUA ou na Europa, continuando a 37

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colaboração científica com estes após retornarem aos seus países de origem. Para tanto, são necessárias mais bolsas de treinamento. O atraso no início de estudos clínicos latino-americanos tem representado um desafio considerável, particularmente no caso do Brasil, onde, porém, as agências reguladoras têm se tornado mais proficientes.185,295 O aumento do número de comitês institucionais de revisão certificados local e internacionalmente certamente agilizará o processo de aprovação dos projetos de pesquisa, reduzindo os atrasos desnecessários no início dos estudos clínicos. Em 2005, um grupo de representantes dos órgãos reguladores de vários países latino-americanos publicaram as diretrizes Boas Práticas Clínicas: Documento das Américas, baseadas nos critérios estabelecidos na Conferência Internacional sobre Harmonização – Boas Práticas Clínicas (International Conference on Harmonisation–Good Clinical Practice).368 Esse documento induziu uma melhora considerável no processo regulatório de aprovação e é amplamente utilizado pelas agências latino-americanas. Processos totalmente eletrônicos de envio de solicitações, como a Plataforma Brasil, vem aliviando ainda mais a carga regulatória imposta às equipes de pesquisa. Embora o processo regulatório ainda seja mais longo que nos EUA ou na Europa, no geral, o recrutamento de voluntários se realiza rapidamente uma vez que os estudos são liberados. Para se melhorar a adequação dos estudos clínicos oncológicos na América Latina, os jovens pesquisadores deveriam receber treinamento em análise de custobenefício e em pesquisa de desfechos em saúde.369 Os responsáveis pelas decisões sobre cobertura e pagamentos em saúde vêm progressivamente desenvolvendo políticas para coletar informação sobre desfechos clínicos do dia a dia não fornecida pelos convencionais ensaios clínicos randomizados e controlados.370 Por exemplo, está sendo considerado se não seria mais conveniente avaliar a efetividade (efeito do medicamento no mundo real) ao invés da eficácia (efeito de um medicamento num ensaio randomizado altamente controlado) dos medicamentos.371 Dados fármacoepidemiológicos acerca dos efeitos netos de desfechos clínicos, econômicos e relatados pelos pacientes depois da implementação de determinadas políticas de cobertura ou pagamento em saúde deveriam ser utilizados pelas autoridades públicas como guia racional para a alocação dos recursos.372 Por exemplo, o estudo global Avaliação do Tykerb Pós Quimioterapia (Tykerb Evaluation After Chemotherapy, TEACH) foi desenhado para avaliar a terapia anti-HER2 tardia em pacientes previamente diagnosticadas com câncer de mama com superexpressão de HER2 em estágio precoce, mas que, por causa de restrição no acesso, não puderam realizar o tratamento padrão com trastuzumabe no momento do diagnóstico.373 Embora sua execução seja difícil devido à falta de fontes públicas e outras alternativas de financiamento, os estudos realizados no contexto acadêmico podem produzir informação mais valiosa para os pacientes 38

latino-americanos que os estudos de tratamentos altamente tecnológicos financiados pela indústria, que possam não se tornar imediatamente acessíveis aos pacientes devido aos seus custos.374 Um exemplo de estudo com relevância local foi o da gemcitabina, acrescentada ao tratamento quimio e radioterápico padrão do câncer do colo do útero, liderado por um investigador latino-americano como pesquisador principal.375 As companhias farmacêuticas estão desenvolvendo modelos de parcerias com centros e pesquisadores acadêmicos no mundo todo, aumentando a participação de grupos cooperativos em estudos registrados e expandindo estrategicamente a pesquisa de novos medicamentos para incluir instituições de pesquisa chave do mundo inteiro. Os pesquisadores latino-americanos podem aproveitar essas mudanças na próxima década e criar grupos cooperativos, ao invés de perpetuar o modelo individualista, segundo o qual os pesquisadores competem para recrutar o maior número de pacientes para estudos de fase III. Um exemplo ilustrativo é o recente Grupo Cooperativo Latino-Americano do Oncologia (Latin American Cooperative Oncology Group, LACOG), que pouco após seu estabelecimento foi capaz de lançar um ensaio clínico randomizado internacional.376 Um outro exemplo é o Escritório Sul-americano para Desenvolvimento de Drogas Anti-Câncer (South American Office for Anti-Cancer Drug DevelopmentSOAD), criado em 1993 no sul do Brasil, com apoio do Instituto Nacional do Câncer (National Cancer Institute NCI) dos EUA e da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer).377–379 Durante vários anos, extratos vegetais semipurificados identificados através do programa de seleção in vitro do SOAD foram enviados a um programa de seleção in vitro do NCI. Essa parceria, assim, fez a seleção de compostos isolados de plantas medicinais sul-americanas para seu uso potencial no tratamento do câncer.380,381 A existência de marcos jurídicos simplificados que agilizem a assinaturas de acordos amplos entre instituições em países latino-americanos e companhias farmacêuticas, ao invés da necessidade de se repetir o processo regulatório em cada país participante, facilitaria a execução de estudos clínicos oncológicos. Também os pacientes e grupos de interesse estão desenvolvendo um papel cada vez maior no apoio à pesquisa clínica. Em resumo, há um espaço imenso disponível para o crescimento dos estudos clínicos oncológicos na América Latina e esforços substanciais devem ser realizados para ultrapassar os obstáculos que se opõem às mudanças na região.

Parte 12: Defesa dos pacientes

Organizações não governamentais oncológicas na América Latina A conscientização do público sobre o câncer tem sido tradicionalmente baixa na América Latina. No entanto, as ONGs vem tendo um papel cada vez mais importante www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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na prevenção e controle do câncer através do aumento da conscientização, apoio e cuidado dos pacientes e defesa de políticas relacionadas ao câncer.382,383 O movimento de defesa dos pacientes tem sido liderado, até o momento, por grupos de interesse para o câncer pediátrico e de mama, sendo estes últimos o mais ativos. As ONGs latino-americanas para o câncer de mama têm sido tipicamente fundadas por sobreviventes das classes socioeconômicas mais altas, em função de motivos altruístas. O objetivo inicial dessas ONGs era desestigmatizar o câncer e dar esperanças às pacientes e suas famílias.384 Os grupos de interesse no câncer pediátrico têm focado o aumento da conscientização e a arrecadação de fundos, assim como o estabelecimento de serviços para crianças com câncer. Alguns grupos mais pequenos focam o acesso individual dos pacientes ao tratamento, sendo que este foco mais concentrado tem chamado a atenção e facilitado as ações corretivas por parte dos gestores de políticas públicas.159 Embora os grupos de interesse estejam cada vez mais cientes da necessidade de se mudar as políticas, seu impacto tem sido bastante limitado nesse sentido, em grande parte devido à falta de financiamento, recursos e proficiência. Além disso, como os serviços públicos de saúde são frequentemente inadequados, os grupos de interesse acabam por preencher o vazio deixado por estes e se encarregam da orientação dos pacientes nos serviços disponíveis, ou de abrir processos na justiça para assegurar o acesso ao tratamento de pacientes individuais, ao invés de se ocupar na formulação de políticas. Cientes dessas limitações, as ONGs latino-americanas têm começado a se organizar a fim de adotar uma abordagem mais abrangente. Coalizões de grupos de interesse têm começado a surgir em alguns países latino-americanos de renda média. Alguns exemplos promissores são a Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (FEMAMA), no Brasil,33 e a Rede Contra o Câncer (Red Contra el Cancer), no México.385 Esses grupos estão começando a demonstrar o poder da colaboração em defesa estratégica, além de estarem encorajando outras ONGs do câncer a não representar mais uma única voz de um único paciente, mas a voz de todos eles.

Focando na conscientização e na detecção precoce da doença Os grupos de interesse latino-americanos estão trabalhando com base em várias metas principais. Uma delas é a intenção de aumentar a conscientização do público sobre o câncer. Nesse sentido, o primeiro objetivo é desestigmatizar o câncer, diante da visão fatalista, com profundas raízes culturais, que se tem na América Latina do câncer como um tabu. Outros dos objetivos principais incluem o vínculo de pacientes a serviços tais como programas de rastreamento do câncer de mama e do colo do útero, assim como o estímulo a programas de prevenção primária, como o combate ao tabagismo. Por exemplo, estão sendo desenvolvidos programas www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

educacionais e de exames clínicos destinados à identificação de tumores ainda pequenos, assim como à procura imediata de atenção médica. Essa via relativamente barata de se diagnosticar mais precocemente o câncer de mama representa uma abordagem viável para diminuir o ônus imposto pelo câncer em estágio avançado e melhorar a sobrevida.385 Em contraste, os programas de rastreio mamográfico são inviáveis em muitos lugares em função do seu custo, sendo que conseguiram reduzir a mortalidade por câncer de mama só em populações com níveis elevados de renda e educação, onde a adesão é pelo menos de 70%.386 Nesse sentido, Knaul and colaboradores387 propõem que se associe o rastreamento do câncer de mama e do colo do útero às intervenções pré-natal, materno-infantil ou de saúde reprodutiva, embora as lesões invasivas e pré-invasivas do câncer de mama sejam infrequentes nessa faixa etária.388 Um exemplo de campanha de conscientização bem sucedida é a Cruzada Avon Contra o Câncer de Mama, lançada no Reino Unido em 1992 e no México em 1994.388 A Cruzada colabora com ONGs parceiras na organização de eventos destinados à conscientização sobre o câncer de mama, na educação e encaminhamento de mulheres a serviços de rastreamento, assim como na ajuda no tratamento de pacientes diagnosticadas. As campanhas futuras almejam estender a conscientização para além do rastreamento do câncer de mama, e incluir prevenção primária, estratégias para a redução do risco, aumentar o alcance do rastreamento através de políticas públicas e o treinamento de parceiros comunitários para se tornarem defensores eficazes.

Parcerias com grupos de pesquisa colaborativa A pesquisa em oncologia vem aumentando na América Latina, com papel crescente das ONGs no apoio à investigação.389 A colaboração entre grupos de interesse e a comunidade de pesquisadores representa uma parceria favorável à pressão política para se aumentar o investimento em pesquisa, com os seguintes fins: melhorar a compreensão dos pacientes acerca da participação em estudos clínicos, assegurar que os objetivos dos estudos sejam adequadamente científicos e culturalmente apropriados, melhorar o recrutamento de pacientes, estimulando os participantes a compartilharem sua experiência, e fomentar a comunicação dos conceitos utilizados em pesquisa clínica utilizando uma linguagem acessível para os pacientes, suas famílias e a comunidade.389 Através dessas parcerias, os pesquisadores e membros dos grupos de interesse latino-americanos estão começando a aprender uns dos outros e a se ajudarem mutuamente em prol do objetivo comum de melhorar o bem estar dos pacientes e reduzir a morbimortalidade do câncer.389

Desenvolvendo um plano de ação para defesa e direitos jurídicos As políticas públicas são instrumentos fundamentais para o desenvolvimento de contextos mais favoráveis à 39

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sobrevida no câncer e, por isso, a identificação das lideranças políticas capazes de produzir mudanças efetivas representa uma estratégia-chave. Por exemplo, a Sociedade Americana do Câncer (American Cancer Society) publicou o Mapeamento Político da Política de Saúde no Brasil: Um Recurso para ONGs Dedicadas ao Câncer de Mama (Political Mapping of Health Policy in Brasil: a Resource For NGOs working in Breast Cancer),390 que explica o panorama brasileiro de gestão em saúde e propõe um plano para se desenvolver uma defesa mais estratégica e efetiva no câncer. As visões surgidas desse mapeamento político têm sido integradas ao treinamento em ações defensivas, assim como na assistência técnica fornecida à FEMAMA, que atualmente está afiliada à American Cancer Society. O treinamento avançado, assim como a disponibilização de recursos mais sofisticados vem ajudando às ONGs a desenvolverem estratégias efetivas de participação em conselhos e conferências de saúde, assim como de defesa no nível legislativo e judicial. Um exemplo disso é a participação crescente da FEMAMA e ONGs afiliadas nas conferências nacionais de saúde, no Brasil, resultando na inclusão de algumas resoluções no relatório da 14a Conferência Nacional de Saúde (2011).391 Essas resoluções embasam a melhora do controle do câncer de mama e do colo do útero em abordagens integradas que garantam o direito à mamografia para todas as mulheres acima de 40 anos de idade, assim como a implementação de medidas que reduzam o intervalo entre diagnóstico e tratamento. Há também indicadores de progresso regional nas iniciativas para se reforçar a conscientização e educação relacionadas com direitos e políticas públicas. O Instituto Oncoguia,392 um dos líderes em informação e ativismo oncológico em São Paulo, Brasil, tem desenvolvido recursos online e impressos sobre os direitos dos pacientes como suporte de seus programas de assistência. Em resumo, embora as ONGs oncológicas ainda não tenham o mesmo papel de destaque no controle do câncer na América Latina que nos EUA e na Europa ocidental, junto da conscientização crescente do câncer como problema de saúde pública, é importante que as organizações de pacientes continuem a desenvolver seu papel na defesa do controle do câncer, na pesquisa e na conscientização quanto à prevenção e à detecção precoce da doença.

Parte 13: Síntese e conclusões A presente Comissão descreve a difícil situação dos países da América Latina quanto aos desafios representados pelo controle do câncer, sendo que a carga imposta por ele está fadada a aumentar significativamente. Estima-se que a incidência anual de novos casos de câncer aumentará 33,3%, ou seja, para cerca de 16,8 milhões, até 2020. Uma revisão do controle do câncer na América Latina sugere que este tem aumentado de maneira apenas fragmentária, e basicamente reativa, para satisfazer as demandas da população mais favorecida 40

do ponto de vista socioeconômico, enquanto a população mais pobre tem sido negligenciada. Como no resto do mundo, a incidência do câncer também está aumentando na América Latina e se não for realizado o planejamento de modo proativo, os recursos da região serão gravemente comprometidos. Isto é, a falta de ações imediatas resultará em terríveis consequências humanas e econômicas. Uma questão estatística deve ser ressaltada, a saber, que a taxa global de mortalidade por incidência do câncer na América Latina é quase o dobro daquela dos EUA, isto é, 0,59 versus 0,35. Essa divergência reflete prin­ cipalmente as restrições no acesso ao cuidado da população mais pobre. Além disso, a América Latina investe no câncer 0,12% do PNB per capita, em média (variando de 0,06% na Venezuela a 0,29% no Uruguai), em comparação com 0,51% no Reino Unido, 0,60% no Japão e 1,02% nos EUA.6 Além desse investimento globalmente baixo, a distribuição dos recursos é muito desigual. Estima-se que haja 590 milhões de habitantes na região, sendo que 320 milhões (54%) carecem de assistência médica adequada e por vezes qualquer tipo de assistência. A presente Comissão tem colocado a ênfase em áreaschave, relativamente baratas, de prevenção primária de alguns dos tipos de câncer mais comuns na América Latina. O tabagismo é o fator de risco oncológico mais importante na região, estando associado com 26% de todas as mortes por câncer e 84% das mortes por câncer de pulmão, além de sua relação com outros tipos de neoplasias sólidas. Há aproximadamente 145 milhões de fumantes com idade acima de 15 anos na região, que também se caracteriza por apresentar a diferença por sexo mais pequena do mundo, sendo que a relação de fumantes masculinos para femininos é de 3:2. Intervenções regulatórias imediatas e não onerosas, como tributação do tabaco, limitações à comercialização, embalagens e rótulos dos produtos do tabaco, e a restrição ao fumo em locais públicos podem produzir efeitos consideráveis. O aumento do preço dos cigarros deve induzir uma redução imediata na taxa de fumantes adultos, como aconteceu no Uruguai quando o preço do maço foi aumentado para US$4,00. A poluição do ar interior é geralmente devida à queima de biomassa para aquecimento e continua representando um sério risco na América latina. Cerca de 87 milhões de pessoas na região utilizam a biomassa como principal fonte de combustível, o que se associa com risco aumentado para câncer de pulmão e de outros órgãos. O fornecimento de fogões limpos pode reduzir consideravelmente o risco de poluição do ar interior doméstico, como mostra o programa Sembrando no Peru. Finalmente, devem ser abordados muitos outros carcinógenos ambientais e ocupacionais que contribuem à gênese dos novos casos de câncer que ocorrem todo ano na América Latina. Alguns exemplos são representados pela exposição ao mercúrio e ao DDT na Amazônia brasileira e ao arsênico no Chile, que se associam ao câncer de bexiga e de pulmão na população indígena não fumante. Os ministérios precisam colaborar www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

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com a indústria na procura por alternativas mais seguras a muitos produtos agrícolas e químicos. A obesidade representa outra grande preocupação de saúde pública na América Latina, sendo que está fadada a piorar o ônus imposto pelo câncer. Junto da aquisição de hábitos de vida similares àqueles dos países desenvolvidos, o aumento da obesidade e os riscos concomitantes de câncer estão tornando-se uma carga muito mais pesada que a representada pelas doenças infectocontagiosas na região. Cerca de 139 milhões de pessoas (23%) estão atualmente classificadas como tendo sobrepeso ou obesidade, sendo que se estima que esta proporção aumentará até 50% para 2030.173,174 São necessárias mais políticas públicas, assim como ações de conscientização para que a população se torne mais ciente dos perigos da obesidade. Medidas destinadas ao controle da obesidade têm sido implementadas no Chile, Brasil, Costa Rica, Peru, Equador e México, no sentido de fomentar a alimentação saudável, inclusão de rótulos nos alimentos, regulamentar a publicidade de alimentos e exigir a inclusão de opções dietéticas saudáveis nas escolas. Cerca de 17% dos casos de câncer na América Latina (150 000 casos por ano) se associam com infecções, incluindo hepatite B e VPH.177 O câncer do colo do útero e a displasia associada ao VPH são ocorrências comuns entre as indígenas e outras mulheres residentes em áreas remotas. A vacinação em ampla escala está limitada pelo seu custo, de modo que é necessário o desenvolvimento de vacinas mais econômicas e de outros recursos. Uma possibilidade a se levar em conta é a vacinação precoce nas escolas, como foi feito no Peru. As limitações dos programas de rastreamento especializados e onerosos devem ser levadas em consideração. É fundamental se reconhecer não só o ônus representado pela doença, mas também pelo seu estágio no momento do diagnóstico e os recursos disponíveis, a fim de fornecer a estratégia de rastreamento mais exitosa para cada região específica. Por exemplo, em algumas regiões da América Latina, onde o câncer de mama é diagnosticado em estágios avançados e os recursos são limitados, o rastreamento baseado no exame clínico da mama pode ajudar o diagnóstico mais precoce, enquanto que o uso da mamografia como rotina não parece ser nem viável nem efetivo nessa população. Nesse sentido, diversos projetos piloto aparentemente promissores têm sido lançados em algumas regiões latino-americanas. No caso do câncer do colo do útero, novas alternativas ao rastreamento baseada na citologia têm sido incorporadas, como a inspeção visual utilizando ácido acético e o teste rápido do VPH, que representam abordagens mais simples, rápidas e baratas. Sem dados demográficos adequados, o planejamento proativo de programas para o controle do câncer é muito difícil. A informação disponível sobre a incidência do câncer cobre apenas 10% da América Latina, portanto, recomendamos que os ministérios de saúde aumentem o investimento no registro do câncer, incluindo dados www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

Quadro 5: Metas identificadas para o controle e a prevenção do câncer na América Latina Reduzir a ocorrência do câncer • Implementar medidas de prevenção primária • Desenvolver políticas para o controle do tabaco e contra o fumo, com ênfase nas crianças e adolescentes • Reduzir a obesidade e estimular a atividade física, com ênfase nas crianças e adolescentes • Diminuir a exposição ambiental e ocupacional a carcinógenos: desestimular o uso de madeira e outras fontes combustíveis de energia através de ações educativas e fornecimento de fogões limpos; reduzir e eliminar a exposição a carcinógenos agrícolas e industrial (Grupos 1 e 2 da Agência Internacional para a Pesquisa sobre o Câncer/ International Agency for Research on Cancer Group 1 and Group 2) • Desenvolver programas de vacinação precoce contra a hepatite B e o VPH • Aumentar a conscientização sobre o câncer e combater os preconceitos dos ministérios de saúde, médicos, enfermeiros e da população em geral Evitar o diagnóstico tardio do câncer avançado em estágio IV para reduzir a morbimortalidade e os custos financeiros • Otimizar a detecção precoce • Desenvolver programas de rastreamento direcionados, por exemplo, mamografia, exame de Papanicolau • Implementar programas de diagnóstico precoce • Otimizar o tratamento do câncer primário • Reduzir o atraso no tratamento • Melhorar a qualidade da cirurgia e da radioterapia • Fornecer acesso aos medicamentos essenciais e estudos clínicos Melhorar o tratamento do câncer avançado em estágio IV para reduzir a morbimortalidade e os custos financeiros • Evitar a intervenção tardia no câncer avançado em estágio IV • Melhorar a disponibilidade e qualidade das terapias antineoplásicas: medicamentos antineoplásicos, radioterapia, cirurgia • Incluir precocemente cuidados paliativos e de suporte abrangentes

geográficos, socioeconômicos e étnicos. De modo similar, são necessárias mais pesquisas sobre a epidemiologia do câncer, economia da saúde, e relação custo-efetividade. É necessário dispor de mais médicos, enfermeiros e outros profissionais da saúde para se evitar déficits futuros. O investimento e a promoção de uma cultura de pesquisa na América Latina devem ser reconhecidos como medidas com boa relação custo-efetividade. A morbimortalidade do câncer e seus custos financeiros médicos e não médicos se originam principalmente da mortalidade por câncer avançado. Nesse sentido, temos definido alguns objetivos a fim de reverter as tendências atuais (quadro 5) e recomendamos diversas ações (quadro 6). São duas as ações gerais capazes de mudar o futuro. Primeiro, deve-se aumentar o investimento total em saúde e redistribuí-lo de modo a cobrir a população desprotegida. Felizmente, estima-se que as economias do Brasil, Argentina, Colômbia, Chile e México apresentarão forte crescimento, o que facilitará o investimento de maiores recursos para o controle do câncer. Uma vez que a incidência do câncer avançado e a mortalidade sejam reduzidas, os recursos assim poupados podem ser reinvestidos na prevenção e tratamento dos estágios mais 41

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Quadro 6: Ações recomendadas para melhorar o tratamento do câncer Aumentar os recursos financeiros para o controle do câncer • Aumentar a porcentagem do produto nacional bruto alocado à saúde e mais especificamente, aos serviços oncológicos • Melhorar o equilíbrio na distribuição dos recursos para o controle do câncer, com atenção especial para a população marginalizada • Solicitar assistência filantrópica para o cuidado dos pacientes e para a pressão sobre as políticas públicas Reestruturar os sistemas de saúde • Visar a cobertura universal em saúde • Imitar mudanças que resultem na cobertura universal em saúde • Imitar políticas que promovam a proteção financeira da saúde e estendam a cobertura para a população não segurada Otimizar a mão de obra oncológica para satisfazer as demandas regionais • Aumentar o número de especialistas oncológicos em função do déficit atual e a demanda futura • Redistribuir geograficamente médicos, enfermeiros e outros profissionais oncológicos para satisfazer a demanda da população Melhorar os recursos técnicos e serviços para a prevenção e o tratamento do câncer • Otimizar a avaliação patológica e o diagnóstico laboratorial • Melhorar a disponibilidade, acurácia e eficiência dos recursos imagéticos para comunicar os resultados de modo oportuno a pacientes e profissionais • Centralizar os exames de laboratório de modo a oferecer avaliações atualizadas e cuidados personalizados Investir em pesquisa e cuidados oncológicos baseados em evidências relevantes para a região • Caracterizar epidemiologicamente o câncer a nível nacional e regional • Criar e reforçar registros oncológicos nacionais • Monitorar os desfechos oncológicos e estudar a relação custo-efetividade de intervenções específicas • Construir uma infraestrutura sustentável para estudos clínicos capaz de dar suporte a pesquisa inovadora e oportunidades para jovens profissionais em formação • Promover estudos de laboratório sobre a biologia do câncer Investir em educação • Melhorar e ampliar a capacitação de médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde • Financiar e organizar oficinas multidisciplinares de atenção em saúde • Implementar sistemas de oncologia à distância e outros métodos novos de ensino e tratamento • Aumentar a conscientização e a educação do público geral • Aumentar e financiar grupos de interesse organizados

precoces, a fim de aliviar ainda mais a carga imposta pela doença. Segundo, os países latino-americanos devem continuar melhorando e reestruturando agressivamente seus sistemas de saúde. Alguns exemplos de sistemas progressivos de saúde na região são o SUS no Brasil, o SNIS no Uruguai e o Seguro Popular no México. Como parte dos esforços para se reduzir a mortalidade e poupar recursos, a urgente dos recursos financeiros deve focar tanto as populações urbanas mais pobres, quanto as rurais, remotas, indígenas e desprotegidas em geral. Reconhecemos as muitas limitações desta Comissão na tentativa de capturar todos os elementos que 42

contribuem ao controle do câncer numa região tão vasta quanto a América Latina e o Caribe. No entanto, esperamos que estimule os gestores de políticas públicas a continuarem seus esforços, assim como aos profissionais da saúde a se unirem aos grupos que defendem mudanças no controle do câncer. Essas ações são necessárias para se evitar uma possível crise no controle do câncer. No seu segundo discurso inaugural, em 1937, o presidente dos EUA, Franklin D Roosevelt, afirmou: “A prova do nosso progresso não é termos acrescentado mais abundância àqueles que têm muito, mas termos dado o suficiente àqueles que têm muito pouco”. Esperamos que a presente Comissão represente um ímpeto para aplicar essa aspiração admirável ao controle do câncer na América Latina. Contribuintes PEG é o autor principal da Comissão e redigiu o resumo, a introdução e a conclusão, além de participar no desenho do conceito, redação e edição de todas as partes da Comissão. BLL, JS, KSW e TBC participaram na redação, organização e edição de todas as secções e produziram as figuras 1 e 2. LF participou na organização de todas as referências, figuras, tabelas e quadros. Parte 2: YCG foi o autor principal. Os coautores EC, CV, AM, FK, HA, RB, SL, RS e DF participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 3: os autores principais foram CVG e KU. Os coautores SS, AM e CB participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 4: os autores principais foram BLL e MF. Os coautores RK, AG e VB participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 5: o autor principal foi MD, que foi responsável pelo desenvolvimento do conceito e redação do manuscrito. Os coautores GL, SSt e MBI participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 6: o autor principal foi PERL. Os coautores FH, FSS, AK, EDA, AFCZ e CB participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 7: o autor principal foi TBC. Os coautores RM, JJ, SL e VT participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 8: o autor principal foi DT. Os coautores AC, CF, CS, ADG, DS, MC, AFCZ, RF e RMR participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 9: o autor principal foi GW. Os coautores GM, RG, RR, RK, GI, ER, BR e LV participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 10: o autor principal foi ALS. Os coautores MXL, ITV, ACG, AH, MBe e BR participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. YCG revisou e corrigiu essa seção. Parte 11: o autor principal foi MH. Os coautores GS, SSa, FE, LFe, MM e HG participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Parte 12: o autor principal foi CVa. KSW e BLL revisaram e corrigiram essa seção. MHu, AD e GA participaram no desenvolvimento do conceito, redação e edição do manuscrito, assim como da aprovação da versão final. Conflito de interesses EC ocupa uma posição de liderança em SLACOM e UICC; desenvolve funções de consultoria e assessoria junto a Bayer e Schering Pharma; recebeu honorários da Bayer, Bristol-Myers Squibb e Fresenius; e recebeu financiamento à pesquisa (pago a sua instituição) de Poniard Pharmaceuticals, Daiichi Sankyo Pharma e a Breast Cancer Research Foundation. ITV recebeu auxílio do National Cancer Institute. FK é sobrevivente de câncer de mama e fundadora de Tomátelo a Pecho, uma organização mexicana sem fins de lucro dedicada à promoção da detecção precoce do câncer de mama na América Latina; também é

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economista chefe na Fundação Mexicana para a Saúde e pesquisadora principal num estudo sobre a idade de começo do câncer de mama patrocinado por GlaxoSmithKline; é a esposa do ex-ministro de Saúde do México, Julio Frenk, e participou na investigação e desenho do Seguro Popular. MBl é consultor de Bayer Pharmaceuticals, e membro do conselho assessor de Sanofi-Aventis e Genomic Health. FHS é funcionário em Roche Diagnostics. LV é membro do conselho internacional e consultor da Merck, Sharp, & Dohme para a vacina VPH quadrivalente, e consultor da BD, Qiagen e Roche no desenvolvimento do teste de DNA do VPH. SS é funcionário e acionista de GlaxoSmithKline. Todos os demais autores declaram não possuir conflito de interesse. Agradecimentos PEG agradece o Julio Frenk pelo apoio na preparação da parte 2. PEG, JS, TBC e LF receberam auxílio da Avon Foundation, New York. Referências 1 Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Cancer incidence and mortality worldwide: GLOBOCAN 2008. http://globocan.iarc.fr (acessado Out 16, 2012). 2 WHO, PAHO. Health in the Americas, 2012 edn. Regional outlook and country profiles. Washington, DC: Pan American Health Organization, 2012. 3 Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380: 2224–60. 4 Central Intelligence Agency. The world factbook. https://www.cia. gov/library/publications/the-world-factbook/(acessado Jan 11, 2013). 5 PAHO. Health Systems Financing. http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=524&Ite mid=932 (acessado Fev 13, 2013). 6 The World Bank. World Bank health nutrition and population statistics database. http://data.worldbank.org/data-catalog/ health-nutrition-and-population-statistics (acessado Set 9, 2012). 7 Centers for Disease Control and Prevention. National program of cancer registries.http://www.cdc.gov/cancer/npcr/about.htm (acessado Jan 11, 2013). 8 Simon S, Bines J, Barrios C. Clinical characteristics and outcome of treatment of Brazilian women with breast cancer treated at public and private institutions—the AMAZONE project of the Brazilian breast cancer study group (GBECAM). San Antonio Breast Cancer Symposium; San Antonio, TX, USA; Dez 9–13, 2009. Abstr 3082.
 9 Secretaría de Salud. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas. Dirección General Adjunta de Epidemiología. México, 1993–2004. 10 Mohar A, Bargallo E, Ramirez MT, Lara F, Beltran-Ortega A. Available resources for the treatment of breast cancer in Mexico. Salud Publica Mex 2009; 51 (suppl 2): 263–69. 11 Knaul FM, Frenk J, Shulman L, et al, for the Global Task Force on Expanded Access to Cancer Care and Control in Developing Countries. Closing the cancer divide: a blueprint to expand access in low and middle income countries. Harvard Global Equity Initiative, Boston, MA, Outubro 2011. http://ghsm.hms.harvard. edu/uploads/pdf/ccd_report_111027.pdf (acessado Fev 13, 2013). 12 PAHO. Non-communicable diseases (NCDs) in the Americas: quick facts and figures. http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_docman&task=doc_view&gid=14462&Itemid= (acessado Fev 13, 2013). 13 Frenk J, Gonzalez-Pier E, Gomez-Dantes O, Lezana MA, Knaul FM. Comprehensive reform to improve health system performance in Mexico. Lancet 2006; 368: 1524–34. 14 Londoño JL, Frenk J. Structured pluralism: towards an innovative model for health system reform in Latin America. Health Policy 1997; 41: 1–36. 15 World Health Organization. Health Systems. http://www.who.int/ topics/health_systems/en/(acessado Out 19, 2012). 16 Economist Intelligence Unit. Breakaway: the global burden of cancer— challenges and opportunities, 2009. http://www.livestrong. org/pdfs/GlobalEconomicImpact (acessado Ago 14, 2012). 17 Knaul F, Wong R, Arreola-Ornelas H, et al. Household catastrophic health expenditures: a comparative analysis of twelve Latin American and Caribbean Countries. Salud Publica Mex 2011; 53 (suppl 2): 85–95. www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

18 Knaul FM, Wong R, Arreola-Ornelas H, eds. Financing health in Latin America: household spending and impoverishment (vol 1). Cambridge, MA, USA: Harvard Global Equity Initiative, Mexican Health Foundation, International Development Research Centre, 2013. 19 Economic Commission for Latin America and the Caribbean. Social panorama of Latin America, 2008. http://www.cepal.cl/ publicaciones/xml/3/34733/PSI2008-SintesisLanzamiento.pdf (acessado Out 19, 2012). 20 Rodin J, de Ferranti D. Universal health coverage: the third global health transition? Lancet 2012; 380: 861–62. 21 Frenk J, de Ferranti D. Universal health coverage: good health, good economics. Lancet 2012; 380: 862–64. 22 United Nations. Global health and foreign policy. UN SecretaryGeneral’s report, 2009. http://www.who.int/trade/events/UNGA_ Background_Rep3_2.pdf (acessado Fev 13, 2013). 23 Augustovski F, Melendez G, Lemgruber A, Drummond M. Implementing pharmacoeconomic guidelines in Latin America: lessons learned. Value Health 2011; 14 (suppl 1): 3–7. 24 Consejo de Salubridad General. Guía para la conducción de estudios de evaluación económica para la actualización del cuadro básico de insumos del sector salud en México http://www.csg.salud. gob.mx/descargas/pdfs/cuadro_basico/GUxA_EVAL_ ECON25082008_2_ech.pdf (acessado Set 22, 2012). 25 Knaul FM, Gonzalez-Pier E, Gomez-Dantes O, et al. The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico. Lancet 2012; 380: 1259–79. 26 Knaul FM, Adami HO, Adebamowo C, et al. The global cancer divide: an equity imperative. In: Knaul FM, Gralow JR, Atun R, Bhadelia A, eds. Closing the cancer divide: an equity imperative. Cambridge, MA: Harvard Global Equity Initiative, 2012: 33–61. 27 Knaul FM, Alleyne G, Piot P, et al. Health system strengthening and cancer: a diagonal response to the challenge of chronicity. In: Knaul FM, Gralow JR, Atun R, Bhadelia A, eds. Closing the cancer divide: an equity imperative. Cambridge, MA: Harvard Global Equity Initiative, 2012: 79–95. 28 WHO. World health statistics 2011. http://www.who.int/whosis/ whostat/2011/en/index.html (acessado Jan 3, 2013). 29 Knaul FM, Frenk J. Health insurance in Mexico: achieving universal coverage through structural reform. Health Aff (Millwood) 2005; 24: 1467–76. 30 Gómez-Dántes O, Sesma S, Becerril V, et al. Sistema de salud de Mexico. Salud Publica Mex 2011; 53 (suppl 2): 220–32. 31 Salud Seguro Popular. Informe de resultados 2011. http://www. seguro-popular.gob.mx/images/contenidos/Informes_Resultados/ Informe_Resultados_2011.pdf (acessado Fev 13, 2013). 32 López S. Material para la materia medicina social. Facultad de trabajo social—UNLP 2006. http://www.ms.gba.gov.ar/ regiones/RSVI/msanitaria/LopezSistemaSalud.pdf (acessado Out 21, 2012). 33 Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS–CONITEC–08: trastuzumab e para tratamento do cancer de mama avançado. http://portal.saude. gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto. cfm?idtxt=40351&janela=1 (acessado Dez 28, 2012). 34 Romero T. Changing the paradigm of cancer control in Cuba. MEDICC Rev 2009; 11: 5–7. 35 WHO. Global status report on non-communicable diseases 2010. http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report2010/en/ (acessado Jan 5, 2013). 36 Association of American Medical Colleges. 2011 state physician workfoce data bank. https://www.aamc.org/download/263512/data/ statedata2011.pdf (acessado Jan 11, 2013). 37 IAEA. DIRAC (Directory of radiotherapy centres). http://wwwnaweb.iaea.org/nahu/dirac/query3.asp (acessado Out 15, 2012). 38 United Nations Development Programme. Empowered lives. Resilient nations.www.undp.org/content/undp/en/home.html (acessado Jan 21, 2013). 39 Ministerio de Salud (Chile). 5ta semana de lucha contra el cancer. http//:seremi7.redsalud.gob.cl/?p+2179 (acessado Fev 12, 2013). 40 Jimenez J, Bastias G, Ferreccio C, et al. Mapping the cancer landscape in chile: the dilemma of a developing country in delivering cancer public policy. eCancer (in press).

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41 Plan Esperanza, Plan Nacional para la atención integral del cancer y el mejoramiento del acceso a los serviciosoncológicos en el Peru. ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2012/DS009_2012_SA_EP. pdf (acessado Fev 12, 2013). 42 WHO. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. http://www.who.int/hrh/ retention/guidelines/en/index.html (acessado Set 22, 2012). 43 UN HABITAT. State of the cities of Latin America and the Caribbean 2012: towards a new urban transition.http://www. unhabitat.org/pmss/listItemDetails.aspx?publicationID=3380 (acessado Ago 22, 2012). 44 WHO. Global health observatory data repository. Demographic and socioeconomic statistics: population. http://apps.who.int/gho/data/ (acessado Fev 13, 2013). 45 Consejo Mexicano de Oncología. Formación de recursos humanos. http://www.cmo.org.mx (acessado Jul 15, 2012). 46 United Nations, Department of Economic and Social Affairs. On-line data: urban and rural population. http://esa.un.org/unpd/ wup/unup/index_panel1.html (acessado Out 15, 2012). 47 CRS Report for Congress. Agriculture: a glossary of terms, programs, and laws, 2005 edition. http://www.cnie.org/NLE/ CRSreports/05jun/97-905.pdf (acessado Set 30, 2012). 48 Socioeconomic Data and Applications Center (SEDAC). Gridded population of the world, (GPW) v3.http://sedac.ciesin.columbia. edu/data/set/gpw-v3-population-count-future-estimates (acessado Set 30, 2012). 49 Chomitz KM, Buys P, Thomas TS. Quantifying the rural-urban gradient in Latin America and the Caribbean.World Bank Policy Research working paper 3634, Junho 2005. http://elibrary. worldbank.org/docserver/download/3634.pdf?expires=1360771624& id=id&accname=guest&checksum=7C7573A181EDDBC9DCFB3474 A620A4D9 (acessado Fev 13, 2013). 50 ECLAC. Statistical Yearbook for Latin America and the Caribbean, 2012. http://www.eclac.cl/cgi-bin/getProd.asp?xml=/ publicaciones/xml/4/48864/P48864.xml&xsl=/publicaciones/ ficha-i.xsl&base=/publicaciones/top_publicaciones-i.xsl# (acessado Fev 14, 2013). 51 The World Bank. Latin America’s population growth slows but region’s services still insufficient. http://web.worldbank.org/ WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/LACEXT/0,,contentMDK:2303 7599~pagePK:146736~piPK:146830~theSitePK:258554,00.html (acessado Jan 3, 2013). 52 PAHO. Exclusion in health in Latin America and the Caribbean. http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2010/ExtensionExclusion_Health_Latin_America_Caribbean.pdf (acessado Jan 3, 2013). 53 WHO. Why urban health matters, 2010. http://www.who.int/worldhealth-day/2010/media/whd2010background.pdf (acessado Ago 30, 2012). 54 Montgomery M. Urban poverty and health in developing countries. http://www.prb.org/pdf09/64.2urbanization.pdf (acessado Fev 13, 2013). 55 Economic Commission for Latin America and the Caribbean. Shaping the future of social protection: access, financing and solidarity. http://www.eclac.org/publicaciones/xml/0/24080/ lcg2294i.pdf (acessado Fev 13, 2013). 56 OECD reviews of health systems: México. Paris: OECD Publishing, 2005. 57 Wyszewianski L. Financially catastrophic and high-cost cases: definitions, distinctions, and their implications for policy formulation. Inquiry 1986; 23: 382–94. 58 Velasquez-De Charry LC, Carrasquilla G, Roca-Garavito S. Equity in access to treatment for breast cancer in Colombia. Salud Publica Mex 2009; 51 (suppl 2): 246–53 (in Spanish). 59 Unger-Saldana K, Pelaez-Ballestas I, Infante-Castaneda C. Development and validation of a questionnaire to assess delay in treatment for breast cancer. BMC Cancer 2012; 12: 626. 60 Villarreal-Garza C, Garcia-Aceituno L, Villa AR, Perfecto-Arroyo M, Rojas-Flores M, Leon-Rodriguez E. Knowledge about cancer screening among medical students and internal medicine residents in Mexico City. J Cancer Educ 2010; 25: 624–31. 61 Bingham A, Bishop A, Coffey P, et al. Factors affecting utilization of cervical cancer prevention services in low-resource settings. Salud Publica Mex 2003; 45 (suppl 3): 408–16.

44

62 Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos. Necesidades de médicos especialistas para los establecimientos del sector salud. Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud-Lima: Ministerio de Salud, 2011. 63 Rosselli D, Otero A, Heller D, Calderón C, Moreno S, Pérez A. Estimación de la oferta de médicos especialistas en Colombia con el método de captura-recaptura. Rev Panam Salud Publica 2001; 9: 393–98. 64 Cardona JGL. Una propuesta indecente a los posgrados médicos y quirúrgicos en Colombia. http://www.udea.edu.co/portal/page/ portal/bibliotecaSedesDependencias/unidadesAcademicas/ FacultadMedicina/BilbiotecaDiseno/Archivos/actualidad/Tab/una_ propuest_indecente_a_los_posgrados.pdf (acessado Fev 14, 2013). 65 INCA (Instituto Nacional de Câncer). Brasil (Consolidado). http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/tabelaestados.asp?UF=BR (acessado Jan 11, 2013). 66 WHO. Medical devices. Country data. www.who.int/medical_ devices/countries/en/ (acessado Jul 15, 2012). 67 IAEA. Radiotherapy in palliative cancer pain: development and implementation. Vienna: International Atomic Energy Agency, 2012. 68 WHO. Global health observatory data repository. http://apps.who. int/gho/athena/data/GHO/NCD_CCS_Insulin,NCD_CCS_ Aspirin,NCD_CCS_Metformin,NCD_CCS_Gliben,NCD_CCS_ Thiazide,NCD_CCS_ACE,NCD_CCS_CCBlkrs,NCD_CCS_ BetaBlkrs,NCD_CCS_Tamox,NCD_CCS_Statins,NCD_CCS_ OralMorph,NCD_CCS_Nicotine,NCD_CCS_Salb,NCD_CCS_ Prednis,NCD_CCS_Steroid,NCD_CCS_Hydrocort,NCD_CCS_ Ipratro.html?profile=ztable&filter=COUNTRY:* (acessado Jul 16, 2012). 69 Deloitte Access Economics. Access to cancer treatment in nonmetropolitan areas of Australia. http://www.deloitte.com/assets/ Dcom-Australia/Local%20Assets/Documents/Industries/LSHC/ Deloitte_Amgen_final_report_270112.pdf (acessado Ago 16, 2012). 70 Freitas-Junior R, Gonzaga CM, Freitas NM, Martins E, Dardes Rde C. Disparities in female breast cancer mortality rates in Brazil between 1980 and 2009. Clinics (Sao Paulo) 2012; 67: 731–37. 71 Baena A, Almonte M, Valencia ML, Martinez S, Quintero K, Sanchez GI. Trends and social indicators of both mortality breast cancer and cervical cancer in Antioquia, Colombia, 2000–2007. Salud Publica Mex 2011; 53: 486–92 (in Spanish). 72 Parkin DM, Almonte M, Bruni L, Clifford G, Curado MP, Pineros M. Burden and trends of type-specific human papillomavirus infections and related diseases in the Latin America and Caribbean region. Vaccine 2008; 26 (suppl 11): 1–15. 73 Palacio-Mejia LS, Rangel-Gomez G, Hernandez-Avila M, Lazcano-Ponce E. Cervical cancer, a disease of poverty: mortality differences between urban and rural areas in Mexico. Salud Publica Mex 2003; 45 (suppl 3): 315–25. 74 Agurto I, Bishop A, Sanchez G, Betancourt Z, Robles S. Perceived barriers and benefits to cervical cancer screening in Latin America. Prev Med 2004; 39: 91–98. 75 Sosa-Rubi SG, Walker D, Servan E. Performance of mammography and Papanicolaou among rural women in Mexico. Salud Publica Mex 2009; 51 (suppl 2): 236–45. 76 Perez-Cuevas R, Doubova SV, Zapata-Tarres M, et al. Scaling up cancer care for children without medical insurance in developing countries: the case of Mexico. Pediatr Blood Cancer 2013; 60: 196–203. 77 Ribeiro KB, Lopes LF, de Camargo B. Trends in childhood leukemia mortality in Brazil and correlation with social inequalities. Cancer 2007; 110: 1823–31. 78 de Oliveira EX, Pinheiro RS, Melo EC, Carvalho MS. Socioeconomic and geographic constraints to access mammography in Brasil, 2003–2008. Cien Saude Colet 2011; 16: 3649–64 (in Portuguese). 79 Gardner E. Peru battles the golden curse of Madre de Dios. Nature 2012; 486: 306–07. 80 Nawaz H, Rahman MA, Graham D, Katz DL, Jekel JF. Health risk behaviors and health perceptions in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2001; 65: 252–56. 81 Gage JC, Ferreccio C, Gonzales M, Arroyo R, Huivin M, Robles SC. Follow-up care of women with an abnormal cytology in a low-resource setting. Cancer Detect Prev 2003; 27: 466–71.

www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

The Lancet Oncology Comissão

82 Price J, Asgary R. Women’s health disparities in Honduras: indicators and determinants. J Womens Health (Larchmt) 2011; 20: 1931–37. 83 Baade PD, Dasgupta P, Aitken JF, Turrell G. Distance to the closest radiotherapy facility and survival after a diagnosis of rectal cancer in Queensland. Med J Aust 2011; 195: 350–54. 84 Cunningham J, Rumbold AR, Zhang X, Condon JR. Incidence, aetiology, and outcomes of cancer in Indigenous peoples in Australia. Lancet Oncol 2008; 9: 585–95. 85 Huang B, Dignan M, Han D, Johnson O. Does distance matter? Distance to mammography facilities and stage at diagnosis of breast cancer in Kentucky. J Rural Health 2009; 25: 366–71. 86 E C, Dahrouge S, Samant R, Mirzaei A, Price J. Radical radiotherapy for cervix cancer: the effect of waiting time on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 1071–77. 87 Murillo R, Wiesner C, Cendales R, Pineros M, Tovar S. Comprehensive evaluation of cervical cancer screening programs: the case of Colombia. Salud Publica Mex 2011; 53: 469–77. 88 Hazin R, Qaddoumi I. Teleoncology: current and future applications for improving cancer care globally. Lancet Oncol 2010; 11: 204–10. 89 Montenegro RA, Stephens C. Indigenous health in Latin America and the Caribbean. Lancet 2006; 367: 1859–69. 90 King M, Smith A, Gracey M. Indigenous health part 2: the underlying causes of the health gap. Lancet 2009; 374: 76–85. 91 San Sebastian M, Hurtig AK. Cancer among indigenous people in the Amazon Basin of Ecuador, 1985–2000. Rev Panam Salud Publica 2004; 16: 328–33. 92 Vasilevska M, Ross SA, Gesink D, Fisman DN. Relative risk of cervical cancer in indigenous women in Australia, Canada, New Zealand, and the United States: a systematic review and meta-analysis. J Public Health Policy 2012; 33: 148–64. 93 Pereira L, Zamudio R, Soares-Souza G, et al. Socioeconomic and nutritional factors account for the association of gastric cancer with Amerindian ancestry in a Latin American admixed population. PLoS One 2012; 7: e41200. 94 Heise K, Bertran E, Andia ME, Ferreccio C. Incidence and survival of stomach cancer in a high-risk population of Chile. World J Gastroenterol 2009; 15: 1854–62. 95 Bertran E, Heise K, Andia ME, Ferreccio C. Gallbladder cancer: incidence and survival in a high-risk area of Chile. Int J Cancer 2010; 127: 2446–54. 96 Kightlinger RS, Irvin WP, Archer KJ, et al. Cervical cancer and human papillomavirus in indigenous Guyanese women. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 626. 97 Best Plummer WS, Persaud P, Layne PJ. Ethnicity and cancer in Guyana, South America. Infect Agent Cancer 2009; 4 (suppl 1): 7. 98 Taborda WC, Ferreira SC, Rodrigues D, Stavale JN, Baruzzi RG. Cervical cancer screening among indigenous women in the Xingu Indian reservation, central Brazil. Rev Panam Salud Publica 2000; 7: 92–96 (in Portuguese). 99 Nakashima Jde P, Koifman S, Koifman RJ. Cancer mortality trends in Rio Branco, Acre State, Brazil, 1980–2006. Cad Saude Publica 2011; 27: 1165–74 (in Portuguese). 100 Nunobiki O, Ueda M, Toji E, et al. Genetic polymorphism of cancer susceptibility genes and HPV infection in cervical carcinogenesis. Patholog Res Int 2011; 2011: 364069. 101 Ferrera A, Velema JP, Figueroa M, et al. Co-factors related to the causal relationship between human papillomavirus and invasive cervical cancer in Honduras. Int J Epidemiol 2000; 29: 817–25. 102 Velema JP, Ferrera A, Figueroa M, et al. Burning wood in the kitchen increases the risk of cervical neoplasia in HPV-infected women in Honduras. Int J Cancer 2002; 97: 536–41. 103 Sierra-Torres CH, Arboleda-Moreno YY, Orejuela-Aristizabal L. Exposure to wood smoke, HPV infection, and genetic susceptibility for cervical neoplasia among women in Colombia. Environ Mol Mutagen 2006; 47: 553–61. 104 Alvarez-Munoz T, Bustamante-Calvillo E, Martinez-Garcia C, et al. Seroepidemiology of the hepatitis B and delta in the southeast of Chiapas, Mexico. Arch Invest Med (Mex) 1989; 20: 189–95. 105 Torres-Poveda K, Burguete-Garcia AI, Madrid-Marina V. Liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma in Mexico: impact of chronic infection by hepatitis viruses B and C. Ann Hepatol 2011; 10: 556–58.

www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

106 Andia ME, Hsing AW, Andreotti G, Ferreccio C. Geographic variation of gallbladder cancer mortality and risk factors in Chile: a population-based ecologic study. Int J Cancer 2008; 123: 1411–16. 107 Perez-Ayuso RM, Hernandez V, Gonzalez B, et al. Natural history of cholelithiasis and incidence of cholecystectomy in an urban and a Mapuche rural area. Rev Med Chil 2002; 130: 723–30 (in Spanish). 108 Alderete E, Erickson PI, Kaplan CP, Perez-Stable EJ. Ceremonial tobacco use in the Andes: implications for smoking prevention among indigenous youth. Anthropol Med 2010; 17: 27–39. 109 Torres-Dosal A, Perez-Maldonado IN, Jasso-Pineda Y, Martinez Salinas RI, Alegria-Torres JA, Diaz-Barriga F. Indoor air pollution in a Mexican indigenous community: evaluation of risk reduction program using biomarkers of exposure and effect. Sci Total Environ 2008; 390: 362–68. 110 Bodereau PN. Peruvian highlands, fume-free. Science 2011; 334: 157. 111 Gracey M, King M. Indigenous health part 1: determinants and disease patterns. Lancet 2009; 374: 65–75. 112 Azeredo A, Torres JP, de Freitas Fonseca M, et al. DDT and its metabolites in breast milk from the Madeira River basin in the Amazon, Brazil. Chemosphere 2008; 73 (suppl 1): 246–51. 113 Bastos WR, Gomes JP, Oliveira RC, et al. Mercury in the environment and riverside population in the Madeira River basin, Amazon, Brazil. Sci Total Environ 2006; 368: 344–51. 114 Fernandez MI, Lopez JF, Vivaldi B, Coz F. Long-term impact of arsenic in drinking water on bladder cancer health care and mortality rates 20 years after end of exposure. J Urol 2012; 187: 856–61. 115 Martinez VD, Vucic EA, Lam S, Lam WL. Arsenic and lung cancer in never-smokers: lessons from Chile. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1131–32. 116 Departamento de Información Pública de las Naciones Unidas. La situación de los pueblos indígenas del mundo. http://www.acnur. org/t3/pueblos-indigenas/publicaciones (acessado Set 5, 2012). 117 Hurtig AK, San Sebastian M. Geographical differences in cancer incidence in the Amazon basin of Ecuador in relation to residence near oil fields. Int J Epidemiol 2002; 31: 1021–27. 118 San Sebastian M, Hurtig AK. Review of health research on indigenous populations in Latin America, 1995–2004. Salud Publica Mex 2007; 49: 316–20. 119 Aneja S, Yu JB. Radiation oncologist density and colorectal cancer mortality. Proc Am Soc Clin Oncol 2011; 29 (suppl 4): abstr 605. 120 Aneja S, Yu JB. The impact of county-level radiation oncologist density on prostate cancer mortality in the United States. Prostate Cancer Prostatic Dis 2012; 15: 391–96. 121 Aneja S, Yu JB. Radiation oncologist density and pancreatic cancer mortality. Proc Am Soc Clin Oncol 2011; 29 (suppl 4): abstr 350. 122 Patrinos HA, Psacharopoulos G. Indigenous peoples and poverty in Latin America: an empirical analysis. Washington, DC: The World Bank, 1994. 123 Australian Government Department of Health and Ageing. Principles of practice, standards and guidelines for providers of cervical screening services for indigenous women. http://www. cancerscreening.gov.au/internet/screening/publishing.nsf/ Content/cv-indi-women-cnt (acessado Jan 20, 2013). 124 Dumont JC, Zurn P, Church J, Le Thi C. International mobility of health professionals and health workforce management in Canada: myths and realities. Geneva: World Health Organization, 2008. 125 Health Canada. Aboriginal Health Transition Fund: outcomes and lessons learned. http://www.hc-sc.gc.ca/fniah-spnia/services/acces/ oll-rlr-eng.php (acessado Out 16, 2012). 126 The World Bank. Working for a world free of poverty. Health indicators.Vienna: The World Bank Group, 2012. 127 Xu K, Evans D, Kawabata K, et al. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet 2003; 362: 111–17. 128 Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet 2011; 377: 1778–97. 129 Stuckler D, King L, Robinson H, McKee M. WHO’s budgetary allocations and burden of disease: a comparative analysis. Lancet 2008; 372: 1563–69. 130 Ravishankar N, Gubbins P, Cooley RJ, et al. Financing of global health: tracking development assistance for health from 1990 to 2007. Lancet 2009; 373: 2113–24.

45

The Lancet Oncology Comissão

131 United Nations. Per capita GNI at current prices. http://data. un.org/Data.aspx?d=SNAAMA&f=grID%3A101%3BcurrID%3AUS D%3BpcFlag%3A1 (acessado Out 14, 2012). 132 United Nations, Department of Economic and Social Affairs. World population prospects, the 2010 revision. http://esa.un.org/ wpp/index.htm (acessado Out 16, 2012). 133 Meltzer MI. Introduction to health economics for physicians. Lancet 2001; 358: 993–98. 134 IMS Institute for Healthcare informatics. The global use of medicines: outlook through 2015. http://www.imshealth.com/ deployedfiles/ims/Global/Content/Insights/IMS%20Institute%20 for%20Healthcare%20Informatics/Global_Use_of_Medicines_ Report.pdf (acessado Jan 22, 2013). 135 Coleman MP, Quaresma M, Berrino F, et al. Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncol 2008; 9: 730–56. 136 Wilking N, Jönsson B. A pan-European comparison regarding patient access to cancer drugs. http://ki.se/content/1/c4/33/52/ Cancer_Report.pdf (acessado Out 14, 2012). 137 Lichtenberg FR. The impact of new drug launches on longevity: evidence from longitudinal, disease-level data from 52 countries, 1982–2001. Int J Health Care Finance Econ 2005; 5: 47–73. 138 European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations. The pharmaceutical industry in figures: 2011. http:// www.efpia.eu/sites/www.efpia.eu/files/EFPIA%20Figures%20 2012%20Final.pdf (acessado Fev 13, 2013). 139 ANVISA. Rituximabe no tratamento do linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B. Boletin Brasileiro de Avaliação de tecnologia em Saúde. 2009(december), nºIV Diário Oficial da União. Portaria nº 720 de 20 de dezembro de 2010. http://portal. saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Brats10.pdf (acessado Set 1, 2012). 140 Ministério da Saúde. Portaria no 720 de 20 de dezembro de 2010. http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/sas/106840-720.html?q=. (acessado Out 15, 2012). 141 Contreras-Hernández IPF, Alvis-Gúzman N, Stefani SD. El uso de evaluación económica para la tomada de decisiones em intervenciones oncológicas: la experiencia de Mexico, Colombia y Brasil. PharmacoEconomics 2012; 9: 117–32. 142 Lee BL, Liedke PE, Barrios CH, Simon SD, Finkelstein DM, Goss PE. Breast cancer in Brazil: present status and future goals. Lancet Oncol 2012; 13: e95–102. 143 Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS–CONITEC–07: trastuzumab e para tratamento do câncer de mama inicial. http://portal.saude. gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto. cfm?idtxt=40351&janela=1 (acessado Dez 28, 2012). 144 Schwartsmann G. Breast cancer in South America: challenges to improve early detection and medical management of a public health problem. J Clin Oncol 2001; 19 (suppl 18): 118–24. 145 Campbell D, Chui M. Pharmerging shake-up: new imperatives in a redefined world. http://www.imshealth.com/pharmerging (acessado Jul 1, 2011). 146 IATS (Instituto de Avaliação de Tecnologia em Saúde). http://www. iats.com.br/instituto.php?id_cms_menu=1 (acessado Fev 13, 2013). 147 Cooper RA. The medical oncology workforce; an economic and demographic assessment of the demand for medical oncologists and hematologist-oncologists to serve the adult population to the year 2020. http://www.asco.org/ASCO/Downloads/Cancer%20 Research/Medical%20Oncology%20Workforce-Cooper%20Study. pdf (acessado Fev 13, 2013). 148 Erikson C, Salsberg E, Forte G, Bruinooge S, Goldstein M. Future supply and demand for oncologists: challenges to assuring access to oncology services. J Oncol Pract 2007; 3: 79–86. 149 AAMC. Forecasting the supply of and demand for oncologiststs: a report to the American Society of Clinical Oncology (ASCO) from the AAMC Center for Workforce Studies. http://www.asco.org/ ASCO/Downloads/Cancer%20Research/Oncology%20 Workforce%20Report%20FINAL.pdf (acessado Fev 13, 2013). 150 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação geral de ações estratégicas. Coordenação de prevenção e vigilância. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Inca, 2011.

46

151 Instituto Nacional de Cancer, Ministerio da Saude. Atlas de mortalidade por cancer: taxas de mortalidade por câncer, brutas e ajustadas por idade, pelas populações mundial e brasileira, por 100.000 Homens e Mulheres, Brasil, entre 2010 e 2010. http:// mortalidade.inca.gov.br (acessado Out 2, 2012). 152 Scheffer M, Biancarelli A, Cassenote A. Demografia médica no Brasil: dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Conselho Federal de Medicina, 2011. 153 Economist Intelligence Unit. The quality of death: ranking end-of-life care across the world. London: The Economist, 2010. 154 Clark D. International progress in creating palliative medicine as a specialized discipline, 4th edn. New York: Oxford University Press, 2010. 155 Wright M, Wood J, Lynch T, Clark D. Mapping levels of palliative care development: a global view. J Pain Symptom Manage 2008; 35: 469–85. 156 Conselho Federal de Medicina. Resolução 1.973/11: Conselho Federal de Medicina cria novas áreas de atuação médica. http:// portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id =21971:conselho-federal-de-medicina-cria-novas-areas-de-atuacaomedica&catid=3 (acessado Jan 19, 2013). 157 WHO Global Observatory for eHealth. Telemedicine: opportunities and developments in Member States: report on the second global survey on eHealth 2009. (Global Observatory for eHealth Series, volume 2). Healthc Inform Res 2012; 18: 153–55. 158 Howard SC, Marinoni M, Castillo L, et al. Improving outcomes for children with cancer in low-income countries in Latin America: a report on the recent meetings of the Monza International School of Pediatric Hematology/Oncology (MISPHO)—part I. Pediatr Blood Cancer 2007; 48: 364–69. 159 Baez F, Pillon M, Manfredini L, et al. Treatment of pediatric non-Hodgkin lymphomas in a country with limited resources: results of the first national protocol in Nicaragua. Pediatr Blood Cancer 2008; 50: 148–52. 160 Wilimas JA, Wilson MW, Haik BG, et al. Development of retinoblastoma programs in Central America. Pediatr Blood Cancer 2009; 53: 42–46. 161 Howard SC, Pedrosa M, Lins M, et al. Establishment of a pediatric oncology program and outcomes of childhood acute lymphoblastic leukemia in a resource-poor area. JAMA 2004; 291: 2471–75. 162 Hira AY, Lopes TT, Zuffo MK, Lopes RD. ONCOPEDIATRIA: Projeto de Telesaúde em Oncologia Pediátrica. http://www.sbis.org. br/cbis9/arquivos/781.pdf (acessado Ago 27, 2012). 163 Riechelmann RP, Townsley CA, Pond GR, Siu LL. The influence of mentorship on research productivity in oncology. Am J Clin Oncol 2007; 30: 549–55. 164 Clapp RW, Jacobs MM, Loechler EL. Environmental and occupational causes of cancer: new evidence 2005–2007. Rev Environ Health 2008; 23: 1–37. 165 WHO. WHO Global Report: mortality attributable to tobacco. Geneva: World Health Organization, 2012. 166 Muller F, Wehbe L. Smoking and smoking cessation in Latin America: a review of the current situation and available treatments. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3: 285–93. 167 Champagne BM, Sebrie EM, Schargrodsky H, Pramparo P, Boissonnet C, Wilson E. Tobacco smoking in seven Latin American cities: the CARMELA study. Tob Control 2010; 19: 457–62. 168 PAHO. Advances in the implementation of the WHO Framework Convention on Tobacco Control: http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=article&id=5723&Itemid=4139 &lang=en (acessado Set 17, 2012). 169 PAHO. CARMEN meeting report.http://new.paho.org/ carmen/?page_id=11 (acessado Set 17, 2012). 170 Monteiro CA, Cavalcante TM, Moura EC, Claro RM, Szwarcwald CL. Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil (1989–2003). http://www.who.int/bulletin/ volumes/85/7/06-039073/en/index.html (acessado Dez 20, 2012). 171 Wolin KY, Carson K, Colditz GA. Obesity and cancer. Oncologist 2010; 15: 556–65. 172 World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective. http://www.dietandcancerreport.org/ (acessado Jan 21, 2013).

www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

The Lancet Oncology Comissão

173 PAHO. Strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases.http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=article&id=7022&Itemid=39541 &lang=en(acessado Ago 21, 2012). 174 Webber L, Kilpi F, Marsh T, Rtveladze K, Brown M, McPherson K. High rates of obesity and non-communicable diseases predicted across Latin America. PLoS One 2012; 7: e39589. 175 WHO. From burden to best buys: reducing the economic impact of non-communicable diseases in low- and middle -income countries. http://www.who.int/nmh/publications/best_buys_summary.pdf (acessado Set 21, 2012). 176 Pan American Conference on Obesity. The Aruba declaration (a call for concerted action) on obesity. http://www.paco.aw/pdf/EN_the_ aruba_declaration.pdf (acessado Set 21, 2012). 177 de Martel C, Ferlay J, Franceschi S, et al. Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis. Lancet Oncol 2012; 13: 607–15. 178 Ropero AM, Danovaro-Holliday MC, Andrus JK. Progress in vaccination against hepatitis B in the Americas. J Clin Virol 2005; 34 (suppl 2): 14–19. 179 Chang MH, You SL, Chen CJ, et al. Decreased incidence of hepatocellular carcinoma in hepatitis B vaccinees: a 20-year follow-up study. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 1348–55. 180 Goldie SJ, Diaz M, Constenla D, Alvis N, Andrus JK, Kim SY. Mathematical models of cervical cancer prevention in Latin America and the Caribbean. Vaccine 2008; 26 (suppl 11): 59–72. 181 Murillo R, Almonte M, Pereira A, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine 2008; 26 (suppl 11): 37–48. 182 WHO/ICO Information Centre on Human Papilloma Virus (HPV) and Cervical Cancer. Summary report on the Americas. http://www. who.int/hpvcentre/en/ (acessado Jan 12, 2013). 183 Penny M, Bartolini R, Mosqueira NR, et al. Strategies to vaccinate against cancer of the cervix: feasibility of a school-based HPV vaccination program in Peru. Vaccine 2011; 29: 5022–30. 184 Gotuzzo E, Verdonck K. HTLV-1: clinical impact of a chronic infection. In: Institute of Medicine (US) Forum on Microbial Threats; Knobler SL, O’Connor S, Lemon SM, et al, eds. The infectious etiology of chronic diseases: defining the relationship, enhancing the research, and mitigating the effects: Workshop Summary. Washington, DC: National Academies Press, 2004. 185 Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Ministério da Saúde. Pesquisa Clínica. http://www.anvisa.gov.br/medicamentos/ pesquisa/index.htm. (acessado Mar 2, 2011). 186 WHO. Indoor air pollution and health. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs292/en/index.html (acessado Jan 3, 2013). 187 Liang CK, Quan NY, Cao SR, He XZ, Ma F. Natural inhalation exposure to coal smoke and wood smoke induces lung cancer in mice and rats. Biomed Environ Sci 1988; 1: 42–50. 188 Danielsen PH, Loft S, Kocbach A, Schwarze PE, Moller P. Oxidative damage to DNA and repair induced by Norwegian wood smoke particles in human A549 and THP-1 cell lines. Mutat Res 2009; 674: 116–22. 189 Hernandez-Garduno E, Brauer M, Perez-Neria J, Vedal S. Wood smoke exposure and lung adenocarcinoma in non-smoking Mexican women. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 377–83. 190 Arrieta O, Rios Trejo MA, Michel RM. Wood-smoke exposure as a response and survival predictor in erlotinib-treated nonsmall cell lung cancer patients. J Thorac Oncol 2009; 4: 1043. 191 Arrieta O, Martinez-Barrera L, Trevino S, et al. Wood-smoke exposure as a response and survival predictor in erlotinib-treated non-small cell lung cancer patients: an open label phase II study. J Thorac Oncol 2008; 3: 887–93. 192 Veiga LH, Amaral EC, Colin D, Koifman S. A retrospective mortality study of workers exposed to radon in a Brazilian underground coal mine. Radiat Environ Biophys 2006; 45: 125–34. 193 Miranda-Filho AL, Monteiro GT, Meyer A. Brain cancer mortality among farm workers of the State of Rio de Janeiro, Brazil: a population-based case-control study, 1996–2005. Int J Hyg Environ Health 2012; 215: 496–501. 194 Jors E, Gonzales AR, Ascarrunz ME, et al. Genetic alterations in pesticide exposed Bolivian farmers: an evaluation by analysis of chromosomal aberrations and the comet assay. Biomark Insights 2007; 2: 439–45.

www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

195 Chrisman Jde R, Koifman S, de Novaes Sarcinelli P, Moreira JC, Koifman RJ, Meyer A. Pesticide sales and adult male cancer mortality in Brazil. Int J Hyg Environ Health 2009; 212: 310–21. 196 Zaldivar R, Robinson H. Epidemiological investigation on stomach cancer mortality in Chileans: association with nitrate fertilizer. Z Krebsforsch Klin Onkol Cancer Res Clin Oncol 1973; 80: 289–95. 197 Alegria-Torres J, Baccarelli A. Collaboration between centres of the World Health Organization. Italy supports a Mexican university. Med Lav 2010; 101: 453–57. 198 IARC Working Group on the Evaluation of Cancer-Preventive Strategies. IARC handbooks of cancer prevention: breast cancer screening. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2002. 199 Peto R, Boreham J, Clarke M, Davies C, Beral V. UK and USA breast cancer deaths down 25% in year 2000 at ages 20–69 years. Lancet 2000; 355: 1822. 200 Nystrom L, Rutqvist LE, Wall S, et al. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993; 341: 973–78. 201 Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, Sandrock C, Ernster VL. Efficacy of screening mammography:a meta-analysis. JAMA 1995; 273: 149–54. 202 Ministerio de Salud (MINSAL). Programa Nacional de Cancer de Mama. Seminario Internacional de Cancer de Mama; Rio de Janeiro, Brasil; 17 y 18 de Abril 2009.http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ palestras/cancer/programa_nacional_cancer_mama_chile (acessado Ago 21, 2012). 203 Instituto Nacional de Cancerologia. Anuário estadístico 2006, Bogotá, INC, 2007. http://www.cancer.gov.co/contenido/contenido. aspx?catID=437&conID=747 (acessado Ago 20, 2012). 204 Simon SD, Bines J, Barrios CH, et al. Clinical characteristics and outcome of treatment of Brazilian women with breast cancer treated at public and private institutions—the AMAZONE project of the Brazilian breast cancer study group (GBECAM). San Antonio Breast Cancer Symposium 2009; San Antonio, TX, USA; Dez 11, 2009. Abstr 3082. 205 Gonzalez-Robledo LM, Gonzalez-Robledo MC, Nigenda G, Lopez-Carrillo L. Government actions for the early detection of breast cancer in Latin America. Future challenges. Salud Publica Mex 2010; 52: 533–43 (in Spanish). 206 Passman LJ, Farias AM, Tomazelli JG, et al. SISMAMA— implementation of an information system for breast cancer early detection programs in Brazil. Breast 2011; 20 (suppl 2): 35–39. 207 Lima-Costa M, Matos D. Prevalência e fatores associados à realização da mamografia na faixa etária de 50–69 anos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2003). Cad Saúde Pública 2007; 23: 1665–73. 208 Klabunde CN, Sancho-Garnier H, Taplin S, et al. Quality assurance in follow-up and initial treatment for screening mammography programs in 22 countries. Int J Qual Health Care 2002; 14: 449–61. 209 Murillo R, Diaz S, Sanchez O, et al. Pilot implementation of breast cancer early detection programs in Colombia. Breast Care (Basel) 2008; 3: 29–32. 210 Organización Panamericana de la Salud. Cáncer de mama en Argentina: organiazción, cobertura y calidad de lasacciones de prevención y control. http://www.msal.gov.ar/inc/descargas/ Publicaciones/cancer_de_mama.pdf (acessado Set 20, 2012). 211 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. 2010 population census. http://www.ibge.gov.br/english/estatistica/populacao/ censo2010/default.shtm (acessado Ago 20, 2012). 212 Ministério da Saúde. SUS tem mamógrafos suficientes, mas concentração regional e baixa produtividade são entraves. http:// portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/default. cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=124&CO_NOTICIA=12810 (acessado Ago 22, 2012). 213 PATH. Community-based program for breast health, Peru. http://sites.path.org/rh/files/2012/06/PATH_Breast_cancer_proj_ Peru_2012.pdf (acessado Set 21, 2012). 214 Anderson BO, Yip CH, Smith RA, et al. Guideline implementation for breast healthcare in low-income and middle-income countries: overview of the Breast Health Global Initiative Global Summit 2007. Cancer 2008; 113 (suppl 8): 2221–43. 215 Kitchner HC, Castle PE, Cox JT. Achievements and limitations of cervical cytology screening. Vaccine 2006; 24 (suppl 3): 63–70.

47

The Lancet Oncology Comissão

216 IARC. Cervix cancer screening. IARC handbook of cancer prevention. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2005. 217 PAHO. Cervical cancer prevention and control programs: a rapid assessment of 12 countries in Latin America. http://new.paho.org/ hq/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&i d=3595&Itemid=3637&lang=en (acessado Set 24, 2012). 218 Robles S, White F, and Peruga A. Trends in cervical cancer mortality in the Americas. Pan American Health Organisation, Health in the Americas, vol 1 (1998): 171–73. 219 Ferreccio C, Barriga MI, Lagos M, et al. Screening trial of human papillomavirus for early detection of cervical cancer in Santiago, Chile. Int J Cancer 2013; 132: 916–23. 220 PAHO. Cervical cancer prevention in Peru: lessons learned from the TATI demonstration project. http://www.paho.org/english/ad/ dpc/nc/pcc-cc-tati-rpt.htm (acessado Set 22, 2012). 221 Goldie SJ, Gaffikin L, Goldhaber-Fiebert JD, et al. Cost-effectiveness of cervical-cancer screening in five developing countries. N Engl J Med 2005; 353: 2158–68. 222 Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al. HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J Med 2009; 360: 1385–94. 223 Sellors J. HPV in screening and triage: towards an affordable test. HPV Today 2009; 8: 4–5. 224 PAHO. Situation analysis, strategies for cervical cancer screening with visual inspection with acetic acid and treatment with cryotherapy in Latin America and the Caribbean. Washington, DC: Pan American Health Organization, 2012. 225 Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD001216. 226 Pignone M, Rich M, Teutsch SM, Berg AO, Lohr KN. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: 132–41. 227 Ministerio de Salud Presidencia nacional. Instituto nacional del cáncer. http://www.msal.gov.ar/inc/noticia_62.php (acessado Ago 20, 2012). 228 Instituto Nacional de Càncer. Controle do càncer de colorectal. http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/ home/colorretal/definicao (acessado Ago 20, 2012). 229 Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de control del cancer. http://www.msal.gov.ar/inc/noticia_62.php (acessado Ago 20, 2012). 230 Lopez-Kostner F, Kronber U, Zarate AJ, et al. A screening program for colorectal cancer in Chilean subjects aged fifty years or more. Rev Med Chil 2012; 140: 281–86 (in Spanish). 231 Fenocchi E, Martinez L, Tolve J, et al. Screening for colorectal cancer in Uruguay with an immunochemical faecal occult blood test. Eur J Cancer Prev 2006; 15: 384–90. 232 National Cancer Institute. International Cancer Screening Network. http://appliedresearch.cancer.gov/icsn/extlinks.html (acessado Jan 15, 2013). 233 Espinosa de Los Monteros K, Gallo LC. The relevance of fatalism in the study of Latinas’ cancer screening behavior: a systematic review of the literature. Int J Behav Med 2011; 18: 310–18. 234 Unger-Saldaña K, Infante-Castañeda C. Breast cancer delay: a grounded model of help-seeking behaviour. Soc Sci Med 2011; 72: 1096–104. 235 Winick M. Report on nutrition education in United States medical schools. Bull NY Acad Med 1989; 65: 910–14. 236 PAHO. Latin America and the Caribbean have gained 45 years in life expectancy since 1900. http://new.paho.org/hq/index. php?option=com_content&view=article&id=7194&Itemid=1926 (acessado Set 12, 2012). 237 Smith TJ, Cassel JB. Cost and non-clinical outcomes of palliative care. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 32–44. 238 Wludarski SC, Lopes LF, Berto ESTR, Carvalho FM, Weiss LM, Bacchi CE. HER2 testing in breast carcinoma: very low concordance rate between reference and local laboratories in Brazil. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2011; 19: 112–18. 239 Wludarski SC, Lopes LF, Duarte IX, Carvalho FM, Weiss L, Bacchi CE. Estrogen and progesterone receptor testing in breast carcinoma: concordance of results between local and reference laboratories in Brazil. São Paulo Med J 2011; 129: 236–42.

48

240 Kasamatsu E, Bravo LE, Bravo JC, et al. Reproducibility of histopathologic diagnosis of precursor lesions of gastric carcinoma in three Latin American countries. Salud Publica Mex 2010; 52: 386–90 (in Spanish). 241 Cendales R, Wiesner C, Murillo RH, Pineros M, Tovar S, Mejia JC. Quality of vaginal smear for cervical cancer screening: a concordance study. Biomedica 2010; 30: 107–15. 242 Salles Mde A, Gouvea AP, Savi D, et al. Training and standardized criteria improve the diagnosis of premalignant breast lesions. Rev Bras Ginecol Obstet 2008; 30: 550–55 (in Portuguese). 243 Arista-Nasr J, Cortes E, Keirns C, Hatchett A, Loria A. Diagnostic concordance in biopsies of deceptive prostatic carcinoma. Rev Invest Clin 1996; 48: 289–96. 244 Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, Martinez-Arias C, Murguia-Riechers L. Reproducibility study of cervical cytopathology in Mexico: a need for regulation and professional accreditation. Diagn Cytopathol 1997; 17: 20–24. 245 Delgado L, Fresco R, Santander G, et al. Expresión tumoral de HER2, receptores de estrógenos y de progesterona y su relación con características clínico-patológicas en pacientes uruguayas con cáncer de mama. Rev Med Urug 2010; 26: 145–53. 246 Perez EA, Suman VJ, Davidson NE, et al. HER2 testing by local, central, and reference laboratories in specimens from the North Central Cancer Treatment Group N9831 intergroup adjuvant trial. J Clin Oncol 2006; 24: 3032–38. 247 International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Latin-American Confederation of Clinical Biochemistry (COLABIOCLI). http://www.ifcc.org/executive-board-and-council/ regional-federations/colabiocli-latin-american-conf-clinicalbiochemistry/ (acessado Jan 22, 2013). 248 Rezende MC, Koch HA, Figueiredo Jde A, Thuler LC. Factors leading to delay in obtaining definitive diagnosis of suspicious lesions for breast cancer in a dedicated health unit in Rio de Janeiro. Rev Bras Ginecol Obstet 2009; 31: 75–81. 249 Bright K, Barghash M, Donach M, de la Barrera MG, Schneider RJ, Formenti SC. The role of health system factors in delaying final diagnosis and treatment of breast cancer in Mexico City, Mexico. Breast 2011; 20 (suppl 2): 54–59. 250 Trufelli DC, Miranda Vda C, Santos MB, et al. Analysis of delays in diagnosis and treatment of breast cancer patients at a public hospital. Rev Assoc Med Bras 2008; 54: 72–76 (in Portuguese). 251 Richards MA, Smith P, Ramirez AJ, Fentiman IS, Rubens RD. The influence on survival of delay in the presentation and treatment of symptomatic breast cancer. Br J Cancer 1999; 79: 858–64. 252 Petti CA, Polage CR, Quinn TC, Ronald AR, Sande MA. Laboratory medicine in Africa: a barrier to effective health care. Clin Infect Dis 2006; 42: 377–82. 253 Peter TF, Shimada Y, Freeman RR, Ncube BN, Khine AA, Murtagh MM. The need for standardization in laboratory networks. Am J Clin Pathol 2009; 131: 867–74. 254 Ferreira CG. Perfil Epidemiológico- Molecular do câncer de pulmão de células não pequenas no Brasil. In Resultado Edital FAPERJ n.º 27/2010 FAPERJ/SESDEC/ MS/CNPq Programa Pesquisa para o SUS: Gestão Compartilhada em Saúde—2010. http://www.faperj. br/boletim_interna.phtml?obj_id=7645. (acessado Fev 19, 2013). 255 Red de Institutos Nacionales de Cancer. Biobancos: experto del Perú visita el INCA de Brasil para fines de estandarización de procedimientos. http://www2.rinc-unasur.org/wps/wcm/connect/ RINC/site/home/noticias/biobancos_experto_del_peru_visita_el_ inca_de_brasil_para_fines_estandarizacion_de_procedimentos (acessado Fev 17, 2013). 256 Peter TF, Rotz PD, Blair DH, Khine AA, Freeman RR, Murtagh MM. Impact of laboratory accreditation on patient care and the health system. Am J Clin Pathol 2010; 134: 550–55. 257 Santiago TC, Jenkins JJ, Pedrosa F, et al. Improving the histopathologic diagnosis of pediatric malignancies in a lowresource setting by combining focused training and telepathology strategies. Pediatr Blood Cancer 2012; 59: 221–25. 258 Donenberg T, Lunn J, Curling D, et al. A high prevalence of BRCA1 mutations among breast cancer patients from the Bahamas. Breast Cancer Res Treat 2011; 125: 591–96. 259 Dufloth RM, Carvalho S, Heinrich JK, et al. Analysis of BRCA1 and BRCA2 mutations in Brazilian breast cancer patients with positive family history. São Paulo Med J 2005; 123: 192–97.

www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

The Lancet Oncology Comissão

260 Jara L, Ampuero S, Santibanez E, et al. BRCA1 and BRCA2 mutations in a South American population. Cancer Genet Cytogenet 2006; 166: 36–45. 261 Rodriguez AO, Llacuachaqui M, Pardo GG, et al. BRCA1 and BRCA2 mutations among ovarian cancer patients from Colombia. Gynecol Oncol 2012; 124: 236–43. 262 Gutierrez Espeleta G, Llacuachaqui M, Garcia-Jimenez L, et al. BRCA1 and BRCA2 mutations among familial breast cancer patients from Costa Rica. Clin Genet 2012; 82: 484–88. 263 Vaca-Paniagua F, Alvarez-Gomez RM, Fragoso-Ontiveros V, et al. Full-exon pyrosequencing screening of BRCA germline mutations in Mexican women with inherited breast and ovarian cancer. PLoS One 2012; 7: 37432. 264 Weitzel JN, Lagos V, Blazer KR, et al. Prevalence of BRCA mutations and founder effect in high-risk Hispanic families. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1666–71. 265 Campeau PM, Foulkes WD, Tischkowitz MD. Hereditary breast cancer: new genetic developments, new therapeutic avenues. Hum Genet 2008; 124: 31–42. 266 National Cancer Institute. NCI factsheet on BRCA1 and BRCA2: cancer risk and genetic testing. http://www.cancer.gov/ cancertopics/factsheet/Risk/BRCA#r6 (acessado Out 7, 2012). 267 de Sanjose S, Leone M, Berez V, et al. Prevalence of BRCA1 and BRCA2 germline mutations in young breast cancer patients: a population-based study. Int J Cancer 2003; 106: 588–93. 268 Velez C, Palamara PF, Guevara-Aguirre J, et al. The impact of Converso Jews on the genomes of modern Latin Americans. Hum Genet 2012; 131: 251–63. 269 Seldin MF. Admixture mapping as a tool in gene discovery. Curr Opin Genet Dev 2007; 17: 177–81. 270 Tang H, Coram M, Wang P, Zhu X, Risch N. Reconstructing genetic ancestry blocks in admixed individuals. Am J Hum Genet 2006; 79: 1–12. 271 McKeigue PM. Prospects for admixture mapping of complex traits. Am J Hum Genet 2005; 76: 1–7. 272 Price AL, Patterson N, Yu F, et al. A genomewide admixture map for Latino populations. Am J Hum Genet 2007; 80: 1024–36. 273 Wang S, Ray N, Rojas W, et al. Geographic patterns of genome admixture in Latin American Mestizos. PLoS Genet 2008; 4: e1000037. 274 Haile RW, John EM, Levine AJ, et al. A review of cancer in US Hispanic populations. Cancer Prev Res (Phila) 2012; 5: 150–63. 275 Arrieta O, Cardona AF, Federico Bramuglia G, et al. Genotyping non-small cell lung cancer (NSCLC) in Latin America. J Thorac Oncol 2011; 6: 1955–59. 276 Arrieta Rodriguez OG, Tellez E, Martinez-Barrera L, et al. Woodsmoke exposure as a survival predictor in non-small cell lung cancer with response to erlotinib: an open label phase II study. Proc Am Soc Clin Oncol 2007; 25 (suppl 18): abstr 18029. 277 Bria E, Milella M, Cuppone F, et al. Outcome of advanced NSCLC patients harboring sensitizing EGFR mutations randomized to EGFR tyrosine kinase inhibitors or chemotherapy as first-line treatment: a meta-analysis. Ann Oncol 2011; 22: 2277–85. 278 Sholl LM, Yeap BY, Iafrate AJ, et al. Lung adenocarcinoma with EGFR amplification has distinct clinicopathologic and molecular features in never-smokers. Cancer Res 2009; 69: 8341–48. 279 Melo AC, Inada HK, Barros M. Non-small cell lung cancer (NSCLC) genotyping in a Brazilian cohort. J Thor Oncol 2011; 6: 123. 280 Lopes LF, Bacchi CE. Anaplastic lymphoma kinase gene rearrangement in non-small-cell lung cancer in a Brazilian population. Clinics (São Paulo) 2012; 67: 845–47. 281 Aren O, Voguel C, Orellana E. Non small cell lung cancer (NSCLC) with activating EGFR mutations in Chile. J Thor Oncol 2011; 6: 202. 282 Uribe P, Wistuba II, Gonzalez S. BRAF mutation: a frequent event in benign, atypical, and malignant melanocytic lesions of the skin. Am J Dermatopathol 2003; 25: 365–70. 283 Uribe P, Andrade L, Gonzalez S. Lack of association between BRAF mutation and MAPK ERK activation in melanocytic nevi. J Invest Dermatol 2006; 126: 161–66. 284 Cardona AF, Ramos PL, Duarte R, et al. Screening for mutations in Colombian metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC) patients (ONCOLGroup). Proc Am Soc Clin Oncol 2011; 29: abstr 7577.

www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

285 Mas L, de la Torre JG, Barletta C. Mutational status of EGFR exons 19 and 21 in lung adenocarcinoma: study in 122 Peruvian patients and review of the efficacy of tyrosine kinase inhibitor erlotinib. Carcinos 2011; 1: 52–61. 286 Sequist LV, Neal JW, Jett JR, Ross ME. Personalized, genotypedirected therapy for advanced non-small cell lung cancer. http:// www.uptodate.com/contents/personalized-genotype-directedtherapy-for-advanced-non-small-cell-lung-cancer?source=search_res ult&search=Personalized%2C+genotype-directed+therapy+for+adva nced+non-small+cell+lung+cancer&selectedTitle=1%7E150 (acessado Jan 21, 2013). 287 Marchetti A, Martella C, Felicioni L, et al. EGFR mutations in nonsmall-cell lung cancer: analysis of a large series of cases and development of a rapid and sensitive method for diagnostic screening with potential implications on pharmacologic treatment. J Clin Oncol 2005; 23: 857–65. 288 Rosell R, Moran T, Queralt C, et al. Screening for epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. N Engl J Med 2009; 361: 958–67. 289 Casula M, Colombino M, Satta MP, et al. BRAF gene is somatically mutated but does not make a major contribution to malignant melanoma susceptibility: the Italian Melanoma Intergroup Study. J Clin Oncol 2004; 22: 286–92. 290 Colombino M, Capone M, Lissia A, et al. BRAF/NRAS mutation frequencies among primary tumors and metastases in patients with melanoma. J Clin Oncol 2012; 30: 2522–29. 291 Sharma SV, Bell DW, Settleman J, Haber DA. Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. Nat Rev Cancer 2007; 7: 169–81. 292 Suarez-Kurtz G. Pharmacogenetics in the brazilian population. Front Pharmacol 2010; 1: 118. 293 IAEA. IAEA Nobel prize money fights cancer crisis in Latin America. http://www.iaea.org/newscenter/pressreleases/2007/ prn200705.html (acessado Jan 22, 2013). 294 Gabús R, Galeano S, Antonio de Souza C, et al. Hematology in Latin America: where are we? Analysis of the reports of Societies of Hematology associated organization of the Highlights of ASH in Latin America. Rev Bras Hematol Hemoter 2011; 33: 449–54. 295 Cortes J, De Souza C, Ayala-Sanchez M, et al. Current patient management of chronic myeloid leukemia in Latin America: a study by the Latin American Leukemia Net (LALNET). Cancer 2010; 116: 4991–5000. 296 Hurley D. Leveraging Latin assets in clinical trials. Good Clin Pract J 2006; 13: 16–19. 297 Farjah F, Flum DR, Varghese TK Jr, Symons RG, Wood DE. Surgeon specialty and long-term survival after pulmonary resection for lung cancer. Ann Thorac Surg 2009; 87: 995–1004. 298 Kingsmore D, Hole D, Gillis C. Why does specialist treatment of breast cancer improve survival? The role of surgical management. Br J Cancer 2004; 90: 1920–25. 299 Barbas AS, Turley RS, Mantyh CR, Migaly J. Effect of surgeon specialization on long-term survival following colon cancer resection at an NCI-designated cancer center. J Surg Oncol 2012; 106: 219–23. 300 Archampong D. Workload and surgeon’s specialty for outcome after colorectal cancer surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3: CD005391. 301 Simon S, Bines J, Barrios C, et al. Clinical characteristics and outcome of treatment of Brazilian women with breast cancer treated at public and private institutions—the AMAZONE Project of the Brazilian Breast Cancer Study Group (GBECAM). San Antonio Breast Cancer Symposium; San Antonio, TX, USA; Dez 10–13, 2009. Abstract 3082. 302 Verdecchia A, Mariotto A, Gatta G, Bustamante-Teixeira MT, Ajiki W. Comparison of stomach cancer incidence and survival in four continents. Eur J Cancer 2003; 39: 1603–9. 303 Dall’Oglio MF, Coelho R, Lopes R, et al. Significant heterogeneity in terms of diagnosis and treatment of renal cell carcinoma at a private and public hospital in Brazil. Int Braz J Urol 2011; 37: 584–90. 304 MacNeill F. New start: the UK SLNB training programme- a progress report. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 60–61. 305 Keshtgar M, Zaknun JJ, Sabih D, et al. Implementing sentinel lymph node biopsy programs in developing countries: challenges and opportunities. World J Surg 2011; 35: 1159–68.

49

The Lancet Oncology Comissão

306 The University of Texas MD Anderson Cancer Center. Global Academic Programs (GAP). www.mdanderson.org/gap (acessado Out 19, 2012). 307 Passerotti CC, Pessoa R, da Cruz JA, et al. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial experience in Brazil and a review of the literature. Int Braz J Urol 2012; 38: 69–76. 308 Lemos GC, Apezzato M, Borges LL, et al. Robotic-assisted partial nephrectomy: initial experience in South America. Int Braz J Urol 2011; 37: 461–67. 309 Castillo OA, Rodríguez-Carlin A, López-Fontana G, et al. Robotic partial nephrectomy: an initial experience in 25 consecutive cases. Actas Urol Esp 2012; 36: 15–20. 310 Ayala Yáñez R, Olaya Guzmán EJ, Haghenbeck Altamirano FJ. Robotics in gynecology. Background, feasibility and applicability. Ginecol Obstet Mex 2012; 80: 409–16 (in Spanish). 311 Valsecchi MG, Tognoni G, Bonilla M, et al. Clinical epidemiology of childhood cancer in Central America and Caribbean countries. Ann Oncol 2004; 15: 680–85. 312 Masera G, Baez F, Biondi A, et al. North–South twinning in paediatric haemato-oncology: the La Mascota programme, Nicaragua. Lancet 1998; 352: 1923–26. 313 Anderson BO. Cancer control opportunities in low- and middleincome countries. Atlanta, GA, USA: The National Academies Press, 2007. 314 Ribeiro R, Pui CH. Treatment of acute lymphoblastic leukemia in low- and middle-income countries: challenges and opportunities. Leuk Lymphoma 2008; 49: 373–76. 315 Metzger ML, Howard SC, Fu LC, et al. Outcome of childhood acute lymphoblastic leukaemia in resource-poor countries. Lancet 2003; 362: 706–08. 316 Palma J, Mosso C, Paris C, et al. Establishment of a pediatric HSCT program in a public hospital in Chile. Pediatr Blood Cancer 2006; 46: 803–10. 317 Rivera-Luna R, Correa-Gonzalez C, Altamirano-Alvarez E, et al. Incidence of childhood cancer among Mexican children registered under a public medical insurance program. Int J Cancer 2013; 132: 1646–50. 318 Pérez-Cuevas R, Doubova SV, Zapata-Tarres M, et al. Scaling up cancer care for children without medical insurance in developing countries: the case of Mexico. Pediatr Blood Cancer 2013; 60: 196–203. 319 Grabois MF, Oliveira EX, Carvalho MS. Childhood cancer and pediatric oncologic care in Brazil: access and equity. Cad Saude Publica 2011; 27: 1711–20. 320 de Leon Siantz ML, Malvárez S. Migration of nurses: a Latin American perspective. OJIN 2008; 13: 2. 321 Nevidjon B, Rieger P, Murphy CM, Rosenzweig MQ, McCorkle MR, Baileys K. Filling the gap: development of the oncology nurse practitioner workforce. J Oncol Pract 2010; 6: 2–6. 322 Yarbro CH. International nursing and breast cancer. Breast J 2003; 9 (suppl 2): 98–100. 323 PAHO. Framework for a regional project on cancer palliative care in Latin America and the Caribbean. http://www.paho.org/english/ Hcp/HCN/doc214.pdf (acessado Jan 21, 2013). 324 Schnipper LE, Smith TJ, Raghavan D, et al. American Society of Clinical Oncology identifies five key opportunities to improve care and reduce costs: the top five list for oncology. J Clin Oncol 2012; 30: 1715–24. 325 Colleau SM. Palliative care in Latin America and the Caribbean: recent actions, new resources. http://www.whocancerpain.wisc. edu/?q=node/174 (acessado Fev 13, 2013). 326 Pastrana T, De Lima L, Wenk R, et al. Atlas de cuidados paliativos de Latinoamérica ALCP, 1a edición. Houston, TX, USA: IAHPC Press, 2012. 327 Wright M, Wood J, Lynch T, et al. Mapping levels of palliative care development: a global view. http:// cuidadospaliativos.org/archives/Mapping%20levels%20of %20 palliative%20care%20development,%20a%20global%20view.pdf (acessado Jan 13, 2013). 328 Torres I. Determinants of quality of advanced cancer care in Latin America—a look at five countries: Argentina, Brazil, Cuba, Mexico and Peru. Houston, TX, USA: University of Texas Health Science Center at Houston, School of Public Health, 2004.

50

329 Wenk R, Bertolino M. Models for the diversity of palliative care in developing countries: the Argentine model. In: Bruera E, Portenoy RK, eds.Topics in Palliative Care, vol 5. New York: Oxford University Press, 2001: 39–51. 330 Torres-Vigil I, Mendoza TR, Alonso-Babarro A, et al. Practice patterns and perceptions about parenteral hydration in the last weeks of life: a survey of palliative care physicians in Latin America. J Pain Symptom Manage 2012; 43: 47–58. 331 Santos FS. Tanatologia, a ciência da Educação para a vida. A Arte de Morrer-Visões Plurais. São Paulo: Editora Comenius, 2009. 332 Incontri D, Santos FS. As leis, a educação e a morte—uma proposta pedagógica de tanatologia no Brasil. International Studies on Law and Education. 2011; 73–82. http://www.hottopos.com/isle9/7382Dora.pdf (acessado Fev 13, 2013). 333 Santos FS. Abordando a Espiritualidade na prática clínica: rumo a uma mudança de paradigma. A Arte de Cuidar-Saúde, Espiritualdiade e Educação. 2010: 214–30. http://www.saocamilo-sp. br/pdf/mundo_saude/79/488a497.pdf (acessado Fev 13, 2013). 334 Santos FS. A tanatologia e a universidade. A Arte de Morrer-Visões Plurais 2009; 1: 289–303. 335 Santos FS. O desenvolvimento histórico dos cuidados paliativos e a filosofia hospice. Cuidados Paliativos-Diretrizes, Humanização e Alívio de Sintomas. Mexico City: Atheneu, 2011. 336 Santos FS. Tanatologia- a ciência da educação para a vida. Cuidados Paliativos-Discutindo a Vida, a Morte e o Morrer. Mexico City: Atheneu, 2009. 337 Clark D. From margins to centre: a review of the history of palliative care in cancer. Lancet Oncol 2007; 8: 430–38. 338 Torres-Vigil I, Aday LA, Reyes-Gibby C, et al. Health care providers’ assessments of the quality of advanced-cancer care in Latin American medical institutions: a comparison of predictors in five countries: Argentina, Brazil, Cuba, Mexico, and Peru. J Pain Palliat Care Pharmacother 2008; 22: 7–20. 339 Lara-Solares A. Introducción a los cuidados paliativos. Rev Mex Anest 2005; 28 (suppl 1): 193–95. 340 Clark JB, De Simone G. OPCARE9 A southern hemisphere perspective. Eur J Palliat Care 2012; 19: 178–80. 341 Bruera E, De Lima L. Cuidados paliativos. Guías para el manejo clínico, 2nd ed. Organización Panamericana de la Salud, 2002. http://www.respyn.uanl.mx/xiii/3/al_dia/glosa/palliative-care.pdf (acessado Fev 13, 2013). 342 Callaway M, Foley KM, De Lima L, et al. Funding for palliative care programs in developing countries. J Pain Symptom Manage 2007; 33: 509–13. 343 Joranson DE. Improving availability of opioid pain medications: testing the principle of balance in Latin America. J Palliat Med 2004; 7: 105–14. 344 WHO. Health topics. Essential medicines. http://www.who.int/ selection_medicines/list/en/ (acessado Jul 1, 2012). 345 International Narcotics Control Board. Single convention on narcotic drugs. http://www.incb.org/incb/en/narcotic-drugs/1961_ Convention.html (acessado Fev 13, 2013). 346 International Narcotics Control Board. World Health Organization population data by Pain and Policy Studies Group. Madison, WI, USA: University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2012. 347 Florez S, Leon MX, Rubiano L, et al. Disponibilidad y barreraspara el acceso a opioides en Colombia: experiencia de una institución universitaria. Univ Méd Bogotá (Colombia) 2011; 52: 140–48. 348 León MX, De Lima L, Flórez S, et al. Improving availability of and access to opioids in Colombia: description and preliminary results of an action plan for the country. J Pain Symptom Manage 2009; 33: 759–66. 349 Wenk R, Bertolino M, De Lima L. Analgésicos opioides en Latinoamerica: la barrera de la accesibilidad supera la disponibilidad. Medicina Paliativa 2004; 11: 148–51. 350 Torres Vigil I, Aday LA, De Lima L, Cleeland CS. What predicts the quality of advanced cancer care in Latin America? A look at five countries: Argentina, Brazil, Cuba, Mexico, and Peru. J Pain Symptom Manage 2007; 34: 315–27. 351 NIH. Map of all studies in ClinicalTrials.gov. http://clinicaltrials. gov/ct2/search/map (acessado Ago 20, 2012). 352 Normile D. The promise and pitfalls of clinical trials overseas. Science 2008; 322: 214–16.

www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

The Lancet Oncology Comissão

353 Thiers FA, Sinskey AJ, Berndt ER. Trends in the globalization of clinical trials. Nat Rev Drug Discov 2008; 7: 13–14. 354 Valentini M, Milesi A, Bettini A, Tondini C, Nicolucci A. Type and trends in outcomes research in breast cancer between 2000 and 2007. Ann Oncol 2011; 22: 2160–65. 355 Falkson G. Treatment for patients with hepatocellular carcinoma; state-of-the-art. Ann Oncol 1992; 3: 336–37. 356 Wang X, Pang L, Feng J. A phase II study of etoposide, doxorubicin, and carboplatin in the treatment of advanced gastric cancer. Am J Clin Oncol 2002; 25: 71–75. 357 Murad AM, Triginelli SA, Ribalta JC. Phase II trial of bleomycin, ifosfamide, and carboplatin in metastatic cervical cancer. J Clin Oncol 1994; 12: 55–59. 358 Acevedo A, Cardona Zorrilla AF, Rios P, et al. Distribution and impact of research in hematology and oncology in Latin America (LATAM): a decade of uncertainty. Proc Am Soc Clin Oncol 2012; 30 (suppl): abstr 12039. 359 Araujo de Carvalho EC, Batilana AP, Claudino W, et al. Workflow in clinical trial sites and its association with near miss events for data quality: ethnographic, workflow and systems simulation. PLoS One 2012; 7: 39671. 360 Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 1659–72. 361 Davis JR, Nolan VP, Woodcock J, Estabrook RW. Assuring data quality and validity in clinical trials for regulatory decision making: workshop report. Atlanta, GA, USA: The National Academies Press, 1999. 362 Perel P, Miranda JJ, Ortiz Z, Casas JP. Relation between the global burden of disease and randomized clinical trials conducted in Latin America published in the five leading medical journals. PLoS One 2008; 3: 1696. 363 Seruga B, Hertz PC, Le LW, Tannock IF. Global drug development in cancer: a cross-sectional study of clinical trial registries. Ann Oncol 2010; 21: 895–900. 364 Breast Cancer Research Foundation. About BCRF. http://www. bcrfcure.org/about.html (acessado Jan 13, 2012). 365 Kreling BA, Canar J, Catipon E, et al. Latin American Cancer Research Coalition. Community primary care/academic partnership model for cancer control. Cancer 2006; 107 (suppl 8): 2015–22. 366 Howard SC, Ortiz R, Baez LF, et al. Protocol-based treatment for children with cancer in low income countries in Latin America: a report on the recent meetings of the Monza International School of Pediatric Hematology/Oncology (MISPHO)—part II. Pediatr Blood Cancer 2007; 48: 486–90. 367 Chavarri-Guerra Y, Villarreal-Garza C, Liedke PE, et al. Breast cancer in Mexico: a growing challenge to health and the health system. Lancet Oncol 2012; 13: 335–43. 368 PAHO. Good clinical practices: document of the Americas. http:// www.paho.org/english/ad/ths/ev/GCP-Eng-doct.pdf (acessado Jan 21, 2013). 369 Sullivan R, Peppercorn J, Sikora K, et al. Delivering affordable cancer care in high-income countries. Lancet Oncol 2011; 12: 933–80. 370 Garrison LP Jr, Neumann PJ, Erickson P, Marshall D, Mullins CD. Using real-world data for coverage and payment decisions: the ISPOR Real-World Data Task Force report. Value Health 2007; 10: 326–35. 371 Forringer J. Myth busting: does real-world experience lead to better drug choices? Oncology (Williston Park) 2010; 24: 1272–73. 372 Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Bono P, et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 2006; 354: 809–20. 373 Goss PE, Smith IE, O’Shaughnessy J, et al. Adjuvant lapatinib for women with early-stage HER2-positive breast cancer: a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013; 14: 88–96. 374 Arai RJ, Mano MS, de Castro G Jr, Diz Mdel P, Hoff PM. Building research capacity and clinical trials in developing countries. Lancet Oncol 2010; 11: 712–13. 375 Duenas-Gonzalez A, Orlando M, Zhou Y, Quinlivan M, Barraclough H. Efficacy in high burden locally advanced cervical cancer with concurrent gemcitabine and cisplatin chemoradiotherapy plus adjuvant gemcitabine and cisplatin: prognostic and predictive factors and the impact of disease stage on outcomes from a prospective randomized phase III trial. Gynecol Oncol 2012; 126: 334–40.

www.thelancet.com/oncology Vol 14 Abril 2013

376 Gomez H, Neciosup SP, Tosello C, et al. A randomized, open-label, phase II study of lapatinib/capecitabine, lapatinib/vinorelbine, or lapatinib/gemcitabine in patients with ErbB2-amplified metastic breast cancer progressing after taxane treatment: results of an interim analysis. Proc Am Soc Clin Oncol 2012; 30 (suppl): abstr 11087. 377 Schwartsmann G, Ratain MJ, Cragg GM, et al. Anticancer drug discovery and development throughout the world. J Clin Oncol 2002; 20 (suppl 18): 47–59. 378 Murad AM, Guimaraes RC, Amorim WC, Morici AC, Ferreira-Filho AF, Schwartsmann G. Phase II trial of paclitaxel and ifosfamide as a salvage treatment in metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1997; 45: 47–53. 379 Schwartsmann G, Schunemann H, Gorini CN, et al. A phase I trial of cisplatin plus decitabine, a new DNA-hypomethylating agent, in patients with advanced solid tumors and a follow-up early phase II evaluation in patients with inoperable non-small cell lung cancer. Invest New Drugs 2000; 18: 83–91. 380 da Fonseca CO, Schwartsmann G, Fischer J, et al. Preliminary results from a phase I/II study of perillyl alcohol intranasal administration in adults with recurrent malignant gliomas. Surg Neurol 2008; 70: 259–66. 381 Mans DR, da Rocha AB, Schwartsmann G. Anti-cancer drug discovery and development in Brazil: targeted plant collection as a rational strategy to acquire candidate anti-cancer compounds. Oncologist 2000; 5: 185–98. 382 Azenha G, Bass LP, Caleffi M, et al. The role of breast cancer civil society in different resource settings. Breast 2011; 20 (suppl 2): 81–87. 383 Durstine A, Leitman E. Building a Latin American cancer patient advocacy movement: Latin American cancer NGO regional overview. Salud Publica Mex 2009; 51 (suppl 2): 316–22. 384 Monteiro CA, Cavalcante TM, Moura EC, Claro RM, Szwarcwald CL. Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers in Brazil (1989–2003). http://www.who. int/bulletin/volumes/85/7/06-039073/en/index.html (acessado Dez 20, 2012). 385 Anderson BO, Cazap E. Breast health global initiative (BHGI) outline for program development in Latin America. Salud Publica Mex 2009; 51 (suppl 2): 309–15. 386 Chiarelli AM, Halapy E, Nadalin V, Shumak R, O’Malley F, Mai V. Performance measures from 10 years of breast screening in the Ontario Breast Screening Program, 1990/91 to 2000. Eur J Cancer Prev 2006; 15: 34–42. 387 Knaul F, Bustreo F, Ha E, Langer A. Breast cancer: why link early detection to reproductive health interventions in developing countries? Salud Publica Mex 2009; 51: 220–27. 388 AVON Foundation for Women. The Avon Breast Cancer Crusade. http://www.avonfoundation.org/causes/breast-cancer-crusade/ (acessado Fev 13, 2013). 389 Patient advocates: expanding their role in conducting successful clinical trials. J Oncol Pract 2006; 2: 298–99. 390 Câmara C. Mapeamento político da saúde no Brasil: um recurso para ONGs atuando em câncer de mama (political mapping of health policy in Brazil: a resource for NGOs working in breast cancer). São Paulo: American Cancer Society, 2011. 391 Ministerio da Saude. 14th National Health Conferences Report, 2011. http://conselho.saude.gov.br/14cns/index.html (acessado Jan 21, 2013). 392 Instituto Oncoguia. O Portal do paciente com cancer webpage. http://www.oncoguia.org.br/conteudo/instituto-oncoguia/10/13/ (acessado Fev 13, 2013).

51