MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA PRÓ-REITORIA DE GRADUAÇÃO COORDENAÇÃO GERAL DE PROCESSOS SELETIVOS

ANEXO EDITAL No 02/2016 de 11 de julho de 2016 PROCESSO SELETIVO ESPECIAL CANDIDATAS SURDAS E CANDIDATOS SURDOS AO CURSO DE LETRAS-LIBRAS

REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO De:______________________________________________________________________________ Nome completo e por extenso da candidata ou do candidato RG: ______________________________________ Órgão expedidor: _________________________ CPF: ____________________________________ NIS (opcional): ____________________________ Número de inscrição no ENEM 2015: ___________________________________________________ Ao Ilmo. Sr. Coordenador Geral de Processos Seletivos da UFJF Sr. Coordenador, Eu _______________________________________________________________________, acima identificada ou identificado, candidata ou candidato ao PROCESSO SELETIVO ESPECIAL – CURSO DE LETRAS-LIBRAS – 2o SEMESTRE DE 2016, tendo tomado conhecimento do Edital supramencionado, venho, por meio deste, requerer minha inscrição neste processo seletivo especial. Informo, opcionalmente, meu Número de Identificação Social (NIS). Apresento, em complementação a este requerimento, cópia autenticada do LAUDO ESPECIALIZADO, em atenção ao item 1.2 do Edital, comprovando que me enquadro nos requisitos constantes do parágrafo único do art. 2o do Decreto no 5.626/2005 como deficiente auditivo, isto é, que tenho “perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz”. Juiz de Fora,

de julho de 2016.

___________________________________________________________________________

Assinatura da candidata ou do candidato ou da procuradora ou do procurador -----------------------------------------------para uso exclusivo da Central de Atendimento---------------------------------------------

EDITAL No 02/2016 de 11 de julho de 2016 - COPESE PROCESSO SELETIVO ESPECIAL CANDIDATAS SURDAS E CANDIDATOS SURDOS AO CURSO DE LETRAS-LIBRAS

RECIBO DA ENTREGA DO REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO COM O LAUDO ESPECIALIZADO Candidata ou candidato:______________________________________________________________ Número de inscrição no ENEM 2015: ___________________________________________________ Atendente: ______________________________________________________ Data: _____/07/2016. ESTE RECIBO É A SUA GARANTIA DA ENTREGA DOS DOCUMENTOS DE INSCRIÇÃO. GUARDE-O CONSIGO.