CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE CICLISMO COMISSÃO DE ARBITRAGEM ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE COMISSÁRIOS DE CICLISMO

FICHA DE INSCRIÇÃO OFICIAL - ATUALIZAÇÃO DA ARBITRAGEM ESTRADA: 25 e 26 DE AGOSTO DE 2017 - MARINGÁ

NOME COMPLETO: _____________________________________________ DN: _____/_____/_______ ENDEREÇO COMPLETO: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________CEP.___________________ EMAILS: ____________________________________________________________________________ TELEFONES PARA CONTATO: ___________________________ E _______________________________ LISTE AS 3 ULTIMAS COMPETIÇÕES DE ESTRADA QUE VOCÊ ATUOU E A RESPECTIVA FUNÇÃO EXERCIDA: 1) ________________________________________________ FUNÇÃO: ____________________ 2) ________________________________________________ FUNÇÃO: ____________________ 3) ________________________________________________ FUNÇÃO: ____________________ VOCÊ JÁ PARTICIPOU DE ALGUM CURSO DE CICLISMO NOS ULTIMOS 3 ANOS? LISTE QUAIS 1) ____________________________________ DISCIPLINA: ___________________ ANO: _____ 2) ____________________________________ DISCIPLINA: ___________________ ANO: _____ JUSTIFIQUE, BREVEMENTE, AS RAZÕES PELA PARTICIPAÇÃO NESTA ATUALIZAÇÃO _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ OUTRAS INFO. QUE ACHAR PERTINENTE _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: 1) 2) 3) 4)

ENVIAR A FICHA PARA A CBC, DEVIDAMENTE PREENCHIDA ANEXAR PDF DE CERTIFICADOS DE CURSOS ANEXAR PDF DE DIPLOMAS DE PARTICIPAÇÃO EM PROVAS DE CICLISMO ENVIAR PARA: [email protected] ATÉ O DIA 18 DE AGOSTO IMPRETERIVELMENTE.

DATA: ____/________/_______

ASSINATURA: _________________________________