Escola Superior de Saúde de Setúbal Mestrado em Fisioterapia – Condições Músculo-Esqueléticas UC Análise Crítica da Evidência 1º Ano – 1º Semestre Ano Letivo 2014/2015

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca em utentes com disfunção temporomandibular – Revisão Sistemática

Revisores: Ana Rita Marques, Marco Clemente, Nuno Matos e Sara Pereira Responsável da Unidade Curricular: Prof. Eduardo Cruz e Prof. Marco Jardim

Setúbal, Dezembro de 2015

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Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

Instituto Politécnico de Setúbal Escola Superior de Saúde de Setúbal

Mestrado em Fisioterapia Condições Músculo-Esqueléticas

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca em utentes com disfunção temporomandibular

Unidade Curricular | Análise Crítica da Evidência Docentes Responsáveis | Prof. Eduardo Cruz e Prof. Marco Jardim Discentes | Ana Rita Marques, Marco Clemente, Nuno Matos e Sara Pereira

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Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

Índice 1. Resumo............................................................................................................................................................ 4 2. Enquadramento e Objetivos................................................................................................................................. 5 2.1. Introdução ............................................................................................................................................................... 5 2.2. Objetivo ..................................................................................................................................................................... 7 3. Métodos ........................................................................................................................................................................... 8 3.1. Protocolo .................................................................................................................................................................. 8 3.2. Critérios de Elegibilidade para Seleção dos Artigos ............................................................................... 8 3.2.1. Critérios de Inclusão ................................................................................................................................... 8 3.2.2. Critérios de Exclusão .................................................................................................................................. 9 3.3. Fontes de Informação e Estratégias de Pesquisa ..................................................................................... 9 3.4. Procedimentos para Seleção dos Estudos ............................................................................................... 10 3.5. Características do Instrumento de Avaliação da Qualidade Metodológica ................................ 11 3.6. Procedimento para Avaliação da Qualidade Metodológica .............................................................. 11 3.7. Procedimento para Extração dos Dados .................................................................................................. 12 4. Resultados ................................................................................................................................................................... 13 4.1. Seleção dos Estudos .......................................................................................................................................... 13 4.2. Avaliação da Qualidade Metodológica ..................................................................................................... 15 4.3. Extração dos Dados ........................................................................................................................................... 16 4.3.1. Características dos Estudos .................................................................................................................. 16 4.3.2. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a curto prazo ........................................................ 20 4.3.3. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a longo prazo ....................................................... 21 5. Discussão ..................................................................................................................................................................... 22 Limitações do Estudo................................................................................................................................................ 26 6. Conclusões................................................................................................................................................................... 27 Implicações para a Investigação .......................................................................................................................... 27 Implicações para a Prática Clínica ....................................................................................................................... 27

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7. Referências Bibliográficas ................................................................................................................................. 28 8. Apêndices .................................................................................................................................................................... 32 8.1. Tabela de Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica .......................................................... 32 8.2. Tabelas de Extração dos Dados .................................................................................................................... 33

Índice de Figuras e Tabelas Figura 1: Fluxograma do processo de seleção .................................................................................................... 14 Figura 2: Sumário da Avaliação da Qualidade Metodológica ........................................................................ 15 Figura 3: Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica ........................................................................ 32 Tabela 1: Resultados da Avaliação da Qualidade Metodológica .................................................................. 15 Tabela 2: Resumo das Características dos estudos incluídos na revisão................................................. 17 Tabela 3: Extração dos dados do estudo de Kalamir et al (2010) .............................................................. 33 Tabela 4: Extração dos dados do estudo de Kalamir et al (2013) .............................................................. 34 Tabela 5: Extração dos dados do estudo de Tuncer et al (2013) ................................................................ 34 Tabela 6: Extração da diferença dos resultados entre a baseline e os follow-up .................................. 34

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1. Resumo Introdução: A Disfunção Temporomandibular (DTM), principal causa de Dor Orofacial, constitui um importante problema de saúde pública, afetando 10 a 25% da população. Aproximadamente 15% destes pacientes desenvolve DTM crónica, com grande impacto na qualidade de vida e elevados custos sociais e económicos. A Terapia Manual tem sido uma abordagem proposta por vários autores mas com efetividade ainda por demonstrar. Objetivo: Sumarizar a evidência científica de estudos randomizados controlados dos últimos cinco anos para verificar a efetividade da terapia manual no tratamento das disfunções temporomandibulares. Bases de Dados: A pesquisa foi elaborada em 5 bases de dados electrónicas – Pubmed, Web of Science, Cochrane Library e EBSCO. Foi ainda realizada uma pesquisa manual na bibliografia mais recorrente nos artigos encontrados. Métodos: Após a pesquisa foram incluídos estudos randomizados controlados, publicados nos últimos 5 anos, em língua inglesa, com população de idade superior a 18 anos e diagnóstico de DTM de origem músculo-esquelética. Os grupos de intervenção incluíam protocolos de terapia manual e foram avaliados os outcomes dor e amplitude de abertura da boca. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada através da “Risk of Bias Assessment Tool” desenvolvida pela Colaboração Cochrane. Foram extraídas as características dos estudos e dados referentes ao tipo de intervenção e resultados. Resultados: Foram incluídos quatro estudos nos quais a TM mostrou ser efetiva logo após a intervenção e 6 meses depois, com diferenças clinicamente importantes para a dor (>30%). Esta técnica mostra ter efeitos no aumento da amplitude de abertura da boca em pacientes com esta disfunção. Quando conjugada com um programa de educação e estratégias de auto-tratamento os efeitos da intervenção perduram a longo prazo (1 ano). Conclusão e implicações para a prática: Nos últimos cinco anos existe um reduzido número de RCT’s que avaliam a efetividade da TM nas DTM, publicados em língua inglesa. No entanto, com base nos resultados da RS, a TM afigura-se como alternativa segura e efetiva no tratamento destes pacientes. Quando conjugada com um programa de educação, a longo prazo, verificam-se melhores resultados na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca. Sendo assim, a utilização de um programa de educação e estratégias de auto-tratamento por parte do paciente permite manter os ganhos conseguidos pela intervenção da TM e perdurar o seu efeito. Dado o reduzido número de estudos incluídos e a heterogeneidade da sua qualidade metodológica não foi possível chegar a conclusões que determinem o grau de recomendação sobre a utilidade/eficácia da terapia manual nas DTM’s, verificando-se uma clara necessidade de investigar esta questão.

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2. Enquadramento e Objetivos 2.1. Introdução A Disfunção Temporomandibular (DTM) representa um conjunto de condições clínicas que envolvem problemas nas articulações temporomandibulares, músculos mastigatórios e das estruturas associadas a este complexo articular (Dworkin & LeResche, 1992). Esta condição clínica constitui um importante problema de saúde pública uma vez que afeta cerca de 10% a 25% da população em geral (LeResche, 1997; Gremillion, 2000; Macfarlane, Blinkhorn, Davies, Kincey, & Worthington , 2002; Schiffman, et al., 2014). Segundo o National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) é a segunda condição clinica músculoesquelética mais frequente, a seguir à dor lombar, com um custo anual estimado em 4 biliões de dólares. Entre metade e dois terços dos pacientes com DTM procura tratamento e destes aproximadamente 15% desenvolve DTM Crónica (NIDCR, 2014). A DTM é a principal causa de Dor Orofacial (NIDCR, 2014), tendo um elevado impacto na qualidade de vida e nas Atividades Diárias (Macfarlane, Blinkhorn, Davies, Kincey, & Worthington , 2002). Este complexo articular está implicado em múltiplas funções básicas essenciais como falar, rir, mastigar, engolir, realizar expressões faciais ou mesmo respirar (Felício, Melchior, & Silva, 2010; Cuccia, Caradonna, & Caradonna, 2011). Esta patologia está frequentemente associada a outras condições clínicas ao nível do crânio e cervical, como as cefaleias de tensão, cefaleias cervicogénicas, patologias do sistema auditivo, patologias músculo-esqueléticas ao nível da cervical ou alterações posturais, entre outras. As disfunções deste complexo articular apresentam vários sinais e sintomas, destacandose as dores orofaciais, restrições mecânicas do movimento (limitação da amplitude articular da mandíbula ou de abertura e desvios laterais da boca), ruídos articulares, cefaleias, cervicalgias e rigidez no pescoço (Packer, Pires, Dibai-Filho, & Rodrigues-Bigaton, 2014; McNeely, ArmijoOlivo, & Magee, 2006; Martins, et al., 2015). Normalmente, o diagnóstico desta condição é baseado na presença de um ou mais sinais e sintomas (Medlicott & Harris, 2006). Em circunstâncias crónicas (DTM’s com mais de 6 meses de evolução); interferem com o bem-estar geral do indivíduo, com a qualidade do sono e estado emocional (McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006; Cuccia, Caradonna, & Caradonna, 2011). Trata-se de uma disfunção de etiologia multifatorial e como tal a intervenção mais recomendada é a multidisciplinar (Craane, Dijkstra, Stappaerts, & De Laat, 2012; Martins, et al., 2015), envolvendo médicos dentistas, cirurgiões maxilofaciais, ortodontistas, fisioterapeutas, terapeutas da fala, ortoprotésicos, psicólogos, psiquiatras, entre outros (McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006; Cascos-Romero, Vázquez-Delgado, Vázquez-Rodriguez, & Gay-Escoda, 2009).

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A fisioterapia é habitualmente considerada como essencial, estando incluída nas disciplinas mais frequentemente envolvidas (McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006), no entanto apenas uma pequena parte dos pacientes recorrem a esta intervenção (Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello, 2007). Um levantamento sobre a perceção da efetividade da fisioterapia entre os médicos dentistas e cirurgiões maxilofaciais em Inglaterra (Rashid, Matthews, & Cowgill, 2013) revelou que 72% dos médicos consideraram a fisioterapia como efetiva. Destes 79% apontou o exercício como intervenção mais efetiva, seguida do ultra-som (52%), terapia manual (TM) (48%), acupunctura (41%) e terapia de Laser (15%). No geral têm sido utilizadas modalidades electro-fisicas (ultra-som, microondas, laser, TENS, correntes interferenciais), biofeedback, exercícios terapêuticos (incluindo a recomendação para programas de exercício para casa), várias técnicas de TM e ensino (Medlicott & Harris, 2006; McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006). Dada a multiplicidade de abordagens terapêuticas que existem na área da fisioterapia existe alguma dificuldade em distinguir a sua eficácia nestas disfunções (Calixtre, Moreira, Franchini, Alburquerque-Sendín, & Oliveira, 2015). A evidência sobre o efeito das modalidades electro-fisicas tem sido muito questionada (McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006), já os exercícios terapêuticos e a TM têm sido apontadas como intervenções efetivas (Medlicott & Harris, 2006; McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006; Brantingham, et al., 2006). Os poucos Estudos Randomizados Controlados (RCT’s) de qualidade que estudam a efetividade da terapia manual na DTM indicam que esta poderá ser uma intervenção viável e custo-eficaz (Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello, 2007). A fisioterapia tem desenvolvido a sua abordagem nesta condição clínica há várias décadas, tendo como principal referencia mundial o fisioterapeuta chileno Prof. Dr. Mariano Rocabado. Segundo este, a TM é reconhecida como uma intervenção de valor por muitos experts na área. Assim, as técnicas de intervenção na DTM, essencialmente de TM e exercícios específicos, devem ser necessariamente aplicadas no complexo cervicocraniomandibular, que inclui C0-C1-C2, crânio e mandíbula. Todas as restantes técnicas de TM, de exercício ou outras aplicadas fora desta região destinam-se a outras disfunções e não especificamente à DTM. Segundo Rocabado, a abordagem da Terapia Manual Ortopédica na DTM e Dor Orofacial deve considerar o conceito de 50/50, sendo que 50% da abordagem deve estar focada na região cervical alta (C0-C1-C2) e 50% da abordagem deve estar centrada na região craniomandibular (Rocabado, s/data). No ano de 2006 foram publicadas duas revisões sistemáticas (RS) que realçaram os efeitos positivos da fisioterapia multimodal no tratamento da DTM, no entanto a maioria dos estudos incluídos nas revisões foram de muito baixa qualidade metodológica (McNeely, ArmijoOlivo, & Magee, 2006; Medlicott & Harris, 2006). Brantingham et al (2013) combinaram várias

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patologias da extremidade superior, incluindo a DTM, para fazer uma revisão sistemática sobre a efetividade da manipulação e terapia manual (com ou sem terapia multimodal). Os autores concluíram que existe evidencia de nível B para a efetividade destas modalidades terapêuticas nas várias condições clinicas incluindo na DTM, a curto prazo, no entanto esta revisão para além de ser inespecífica inclui vários tipos de desenho de estudo não se focando em RCTs, devendo os resultados do estudo serem vistos com muitas reservas. Recentemente foram publicadas duas RS acerca da efetividade da TM na DTM, no entanto a qualidade metodológica dos estudos incluídos é muito baixa. Segundo Costa et al. (2014), se os resultados dos RCTs incluídos são enviesados também os resultados da revisão o serão. Dos 8 artigos incluídos na RS de Martins et al (2015), apenas dois são RCTs com um desenho de estudo adequado para estudar a efetividade da TM na dor, amplitude articular e/ou função em pacientes adultos com DTM: 3 estudos utilizam população assintomática, outras patologias (cefaleia) ou DTM derivada de trauma em crianças; 2 estudos não têm grupo de controlo não sujeito a intervenção, intervenção placebo ou apenas sujeito a educação ou tratamento standard; 1 estudo utiliza outros outcomes não incluindo a dor; e 1 estudo utiliza a terapia multimodal. Na RS de Calixtre (2015), dos 8 estudos incluídos, 7 não têm um desenho de estudo adequado para estudar a efetividade da TM na DTM: 3 estudos não têm grupo de controlo não sujeito a intervenção, intervenção placebo ou apenas sujeito a educação ou tratamento standard; 2 utilizam população com cefaleias e sem claros sinais e sintomas de DTM ou apenas uma percentagem da população com diagnóstico de DTM; 1 estudo aplica uma técnica isolada de TM na dorsal sem qualquer intervenção na região cervico-craniomandibular; e 1 tem objetivo diferente pelo que avalia outros outcomes não incluindo a abertura bucal ou função. Ambas apontam para existência de evidência da TM no tratamento da DTM, embora, segundo os autores, a heterogeneidade dos protocolos de estudo contribuam para diminuir a qualidade da evidência.

2.2. Objetivo O objetivo deste trabalho é sumariar os estudos randomizados controlados que examinam a efetividade da TM no tratamento das DTM baseados numa conjetura de uma elevada prevalência desta condição clínica, associada ao papel da fisioterapia cada vez mais presente e frequente no tratamento das DTM, e após a publicação de diversos estudos sobre a efetividade da TM na DTM implicando uma atualização das RS anteriormente realizadas e tendo em consideração que estas não se focaram na inclusão de RCT’s que permitam obter informação acerca da melhor evidencia disponível.

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3. Métodos 3.1. Protocolo Esta Revisão Sistemática foi reportada com base no protocolo proposto pelas linhas orientadoras do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses (PRISMA). Este protocolo tem como objetivo auxiliar os autores na melhoria da forma como as revisões sistemáticas e meta-análises são reportadas, apresentando uma checklist de 27 itens e um fluxograma de 4 fases (Liberati, et al., 2009).

3.2. Critérios de Elegibilidade para Seleção dos Artigos 3.2.1. Critérios de Inclusão 

Tipo de Estudo: Estudos Randomizados Controlados referenciados nas bases de dados Pubmed, Cinahl, SportDiscus, Web of Science e Cochrane Library, publicados em língua inglesa, entre 2010 e 2015.



Tipo de Participantes: Indivíduos, adultos (idade> 18 anos), com diagnóstico de disfunção temporomandibular segundo o research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD) estabelecidos por Dworkin and LeResche

(1992)

ou

sinais

e

sintomas

característicos

da

disfunção

temporomandibular, com disfunção de origem músculo-esquelética. 

Tipo de Intervenção: Estudos randomizados controlados (RCT’s) que comparassem o tratamento das DTM entre um protocolo de terapia manual e um grupo de controlo não sujeito a intervenção, com intervenção placebo ou com um grupo apenas sujeito a educação ou tratamento standard. A terapia manual envolve a utilização das mãos para aplicar pressão ou tração sobre uma determinada estruturas (fáscia, músculo, ligamento, articulação, etc), com o intuito de a mobilizar, alongar, relaxar, inibir ou promover o alinhamento (Khalsa, Eberhart, Cotler, & Nahin, 2006; Campos, 1998). As intervenções da TM incluem técnicas de mobilização articular, manipulação, mobilização de tecidos moles, alongamentos miofasciais, alongamentos cápsulo-ligamentares, técnicas de inibição de pontos gatilho, técnicas contrair-relaxar e correção postural (Campos, 1998). As técnicas de intervenção específicas para a DTM são necessariamente aplicadas no complexo cervico-craniomandibular, que inclui C0-C1-C2, crânio e mandíbula (Rocabado, s/data).

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

Tipo de Resultados e Medidas: Estudos com resultados que incluíssem como outcomes primários: dor e amplitude de abertura da boca. Os métodos aplicados para avaliar as medidas dos resultados têm de ser válidos e confiáveis e têm de ser recolhidos antes e após a intervenção, embora sem restrição relativamente ao momento específico. Podendo apresentar também outros outcomes secundários de interesse como função oral, qualidade de vida, satisfação do paciente e atividade eletromiográfica.

3.2.2. Critérios de Exclusão 

Estudos que incluíssem indivíduos com condição clínica decorrente de intervenção cirúrgica, fratura ou trauma na ATM ou com qualquer outra condição clínica no complexo crânio-cervical, para além da DTM.



Protocolos de Intervenção que combinem a TM com outras técnicas (exercício, agentes físicos, medicação)

3.3. Fontes de Informação e Estratégias de Pesquisa A pesquisa foi elaborada nas bases de dados Pubmed, Web of Science, Cochrane Library e EBESCO, por dois investigadores independentes. Antes de iniciar a pesquisa, foram identificadas as palavras-chave e termos MeSH (Medical Subject Heading) para “Disfunção temporomandibular” e “Terapia manual”, de forma a incluir todas as possíveis combinações. Nas bases de dados acima citadas, utilizaram-se vários conjuntos de palavras-chave. Na Pubmed e Cochrane Library utilizou-se a seguinte combinação de palavras-chave: “Temporomandibular Joint Disorders"[Mesh] OR "Craniomandibular Disorders"[Mesh]

OR

Syndrome"[Mesh]

"Facial

Pain"[Mesh]

AND "Musculoskeletal

OR "Temporomandibular Manipulations"[Mesh]

Joint

Dysfunction

OR "Massage"[Mesh]

OR "Physical Therapy Modalities"[Mesh]. Na Pubmed foram aplicados os filtros: Randomized Controlled Trial, publicação nos últimos 5 anos e língua inglesa. Na Cochrane Library foram aplicados os filtros: trials e ano de publicação entre 2010 e 2015. Na EBSCO foram selecionadas a Cinahl e a SportDiscus como bases de dados. Posteriormente, tanto na EBSCO como na Web of Science utilizou-se a seguinte combinação de palavras-chave: ("Temporomandibular Joint Disorders” OR “Temporomandibular Disorders” OR “Temporomandibular

Joint

Disease”

OR

“TMJ

Disorders”

OR

“TMJ

Diseases”

OR

“Craniomandibular disorders” OR “facial pain” OR “TMJ Dysfunction” OR “TMJ Syndrome” OR “Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome” OR “Temporomandibular Joint Syndrome”) AND (“Musculoskeletal Manipulations” OR “Manual Therapy” OR “Manipulation Therapy” OR

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“Massage” OR “Manipulation” OR “Physical Therapy Modalities” OR “Manipulative Therapies” OR “Manipulative Therapy” OR “Manual Therapies”). Na EBESCO foram ainda aplicados os filtros: data de publicação entre 2010 e 2015 e língua inglesa. Na Web of Science foram aplicados os filtros: Clinical trials e língua inglesa. Posteriormente foi efetuada uma pesquisa manual, na bibliografia mais recorrente nos artigos encontrados, para garantir que todos os artigos potenciais fossem incluídos.

3.4. Procedimentos para Seleção dos Estudos Numa primeira fase, dois revisores independentes excluíram, através da leitura do título e do resumo (abstract), os artigos que não se enquadravam nos seguintes critérios de elegibilidade: desenho do estudo (estudo randomizado controlado), escritos em língua inglesa, publicados entre 2010 e 2015, cuja intervenção incluísse necessariamente alguma técnica de terapia manual. Também foram excluídos os estudos cuja população apresentava claramente outras patologias que não DTM ou DTM consequente de fratura, trauma ou cirurgia. Os dois revisores verificaram se cada artigo se adequava a cada um dos critérios anteriormente descritos, através do preenchimento de uma tabela em que atribuíram a classificação “sim”, “não” ou “informação insuficiente” a cada um dos itens. Bastava que o artigo apresentasse uma classificação “não” pelos dois revisores num dos itens para ser automaticamente excluído. Em caso de dúvida, discordância ou informação insuficiente, o artigo permanecia na lista dos estudos potencialmente relevantes. Numa segunda fase, foi analisado o texto integral (Full Text) dos estudos potencialmente relevantes. Neste segundo momento de avaliação, os revisores selecionaram os artigos que se enquadravam em todos os critérios de elegibilidade para inclusão na revisão. Durante esta análise, os revisores tiveram especial atenção ao modo como a população estava definida, à presenta de resultados referentes a dor e função, à presença de grupo de comparação e ao tipo de intervenção. Todos os itens foram classificados com a tabela anteriormente descrita e apenas os artigos com classificação “sim” em todos os critérios foram incluídos na revisão. Durante o processo de seleção, os casos de divergência foram discutidos entre os dois revisores, apresentando-se as razões para as discrepâncias e chegando a um consenso mútuo acerca da elegibilidade ou não do artigo em causa. Quando o consenso entre os dois revisores não foi alcançado, um terceiro revisor foi consultado para se chegar a uma decisão final.

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3.5. Características do Instrumento de Avaliação da Qualidade Metodológica As revisões sistemáticas e meta-análises de RCTs são centrais como base de evidência para as decisões clínicas. Os RCTs são considerados os “gold standard” para verificar a efetividade de intervenções de tratamento e quando conduzidos apropriadamente podem eliminar possíveis erros e inferir que alterações observadas nos resultados de interesse são causalmente ligadas com a intervenção. Se os resultados dos RCTs incluídos são enviesados também os resultados da revisão o serão. Assim sendo, torna-se essencial avaliar a qualidade metodológica para procurar os possíveis vieses presentes nos estudos e qual a sua dimensão e importância para verificar se comprometem a integridade dos resultados/conclusões apresentados (Costa, et al., 2014). As recomendações atuais da Colaboração Cochrane são a utilização de uma ferramenta, publicada em 2008, para verificar o risco de viés (erros sistemáticos ou desvio da verdade resultante de inferências). Os itens desta ferramenta incluem sete domínios específicos, que são classificados em "low”, “high” ou “unclear risk of bias". Os domínios são: sequence generation, allocation concealment, blinding of participants and personnel, blinding of outcomes assessment, incomplete outcome data, selective outcome reporting e other issues. A seleção dos domínios de viés é baseada em evidência empírica e considerações teóricas, focando nas questões metodologias que podem influenciar os resultados dos RCT’s (Higgins & Green , 2011; Higgins, et al., 2011; Costa, et al., 2014). Para determinar o risco de viés de um ensaio clínico devemos selecionar os principais domínios que podem influenciar os resultados e classificá-los como referido anteriormente. Para determinar o risco de viés nos resultados de um conjunto de estudos, considera-se baixo risco de viés se a maior parte da informação for de estudos classificados como baixo risco de viés, risco de viés incerto se a maior parte da informação for de estudos de baixo risco e risco incerto risco, e alto risco de viés se a proporção de informação de alto risco for suficiente para afetar a interpretação dos resultados (Higgins, et al., 2011).

3.6. Procedimentos para Avaliação da Qualidade Metodológica A avaliação da qualidade metodológica foi efetuada por dois revisores independentes utilizando a ferramenta da Cochrane - Risk of Bias Assessment Tool. Durante o processo de avaliação, os casos de divergência foram discutidos entre os dois revisores, chegando a um consenso mútuo, sobre a classificação a atribuir a cada um dos domínios. Quando o consenso entre os dois revisores não foi alcançado, um terceiro revisor foi consultado para se chegar a uma decisão final.

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Foram avaliados os seguintes domínios de risco de viés: random sequence generation; allocation concealment; blinding of participants; blinding of personnel; blinding of outcome assessor; incomplete data; selective reporting; other: description of outcome measures, similar at baseline, similar timing of assessment e treatment protocol description. Para a avaliação global do risco de viés de um estudo, foi considerado de baixo risco se foi classificado como “low” em todos os domínios individuais ou se apresentava apenas um domínio classificado com “unclear” e os restantes com “low”; de risco incerto se na classificação apresentava mais de um domínio classificado com “unclear” e os outros domínios com “low”; alto risco de viés se apresentava pelo menos um domínio classificado como “high”. Não foram excluídos quaisquer estudos da análise, tendo como base os resultados da avaliação do risco de viés.

3.7. Procedimento para Extração dos Dados As características e resultados dos estudos foram extraídos para tabelas previamente definidas por dois revisores. As divergências foram resolvidas com recurso a um terceiro revisor. Quando necessário foram efetuados cálculos para obtenção de valores de medidas de resultado em falta, com intervalos de confiança de 95%. Dos artigos analisados foram extraídos as seguintes características: objetivos do estudo, tamanho da amostra, grupos e tipo de intervenção, follow-up, outcome measures, principais conclusões e risk of bias assessment. A análise dos dados foi efetuada com base no tipo de intervenção e no tipo de outcome. Os dados ordinais ou escalas de medição foram analisados como dados contínuos. Para a sua análise foi extraído a média (M) e o desvio padrão (DP), os testes estatísticos utilizados, o valor p, a diferença de médias entre os grupos (Df M) e o seu intervalo de confiança (IC) de 95%. Cohen’s effect size foi utilizado para descrever o tamanho do efeito, onde valores entre 0.2 e 0.49 representam um tamanho de efeito reduzido, entre 0.5 e 0.79 representam um tamanho de efeito moderado e valores superiores a 0.8 representam um tamanho de efeito elevado. Para além disso, nos diferentes grupos (controlo e intervenção) foram comparados os resultados na baseline com os resultados nos períodos de follow-up, verificando-se a percentagem de alteração/melhoria entre as avaliações.

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4. Resultados 4.1. Seleção dos Estudos A pesquisa foi elaborada entre 5 e 6 de Outubro de 2015. A estratégia de pesquisa utilizada resultou num total de 156 artigos encontrados (Pubmed n=28; Cochrane Library n=26; Web of Knowledge n=33; EBSCO n=83). Na pesquisa levada a cabo na EBESCO, foram automaticamente eliminados pela base de dados 14 artigos, por serem duplicados, restando 69 estudos. Posteriormente, como estratégia de pesquisa complementar, verificou-se a bibliografia que apresentava maior recorrência nos artigos encontrados. Desta pesquisa foram selecionados 2 artigos que não se encontravam na pesquisa nas bases de dados (Oral Health Journal n=0; British Dental Journal n=1; Fascia Research III Book n=0; Chiropractic & Manual Therapies n=1). Sendo assim, no total, foram transferidos para o programa EndNote X7 158 artigos, tendo 18 sido eliminados automaticamente pelo programa. Para os restantes 140 foi efetuada uma pesquisa manual de duplicados, tendo sido eliminados mais 32. O número de artigos incluídos na análise do título/resumo foi 108. Numa primeira fase, foram aplicados os critérios de elegibilidade referidos aos 108 estudos através da análise do título e resumo, de acordo com o método descrito anteriormente. Foram excluídos 91 artigos. As razões para a exclusão dos estudos prenderam-se com o desenho do estudo – estudos não randomizados controlados (54), idioma diferente do inglês (1), utilização de intervenção que não incluía técnicas de terapia manual (23) e população com outras patologias que não DTM ou DTM consequente de fratura, trauma ou cirurgia (13). Restaram 17 artigos potencialmente relevantes que foram submetidos a uma análise mais detalhada através da leitura integral do texto. Numa segunda fase, após a leitura integral dos 17 artigos, foram eliminados 13 por não satisfazerem os critérios de elegibilidade: estudos com resultados que não incluíam dor e função (4), com grupo controlo desadequado (1), com inclusão de pacientes sem DTM ou população assintomática (2), cuja intervenção não incluía TM local na ATM (2), com TM associada a outras valências da fisioterapia ou medicação (3) ou intervenção diferente de TM (1). Deste modo, restaram 4 artigos para avaliação da qualidade metodológica e inclusão na síntese da evidência. Os detalhes do procedimento de seleção são apresentados na Figura 1.

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Fluxograma

Artigos identificados a partir da pesquisa nas bases de dados (n=156) (conduzido por dois revisores) COCHRANE 26 PUBMED 28 WEB OF KNOWLEDGE 33 EBSCO 69

Artigos adicionais identificados a partir de outras fontes (n=2) (conduzido por dois revisores) ORAL HEALTH JOURNAL 0 BRITISH DENTAL JOURNAL 1 FASCIA RESEARCH III BOOK 0 CHIROPRACTIC & MANUAL THERAPIES 1

Artigos transferidos para o Endnote X7 (n=158)

Excluídos (n=50) Artigos após a remoção dos duplicados (n=108)

Artigos selecionados a partir do título e resumo (n=17) (conduzido independentemente por dois revisores)

Artigos selecionados a partir da leitura do texto integral (n=4) (conduzida independentemente por dois revisores)

Artigos incluídos na Síntese da Evidência (n=4)

Removidos Automaticamente 18 Removidos Manualmente 32 Artigos excluídos (n=91)  Não eram RCT’s (54)  Idioma diferente do Inglês (1)  Intervenção não incluía terapia manual (23)  População com outras patologias que não DTM ou DTM consequentes de fraturas, trauma ou cirurgia (13)

Artigos excluídos (n=13)  Outcomes não incluíam dor e função (4);  Grupo controlo desadequado (1);  Pacientes s/ DTM ou população assintomática (2)  Intervenção não incluía TM local na ATM (2)  TM associada a outras valências da fisioterapia ou medicação (3)  Intervenção diferente de TM (1)

Figura 1: Fluxograma do processo de seleção

14

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

4.2. Avaliação da Qualidade Metodológica A tabela 1 apresenta os resultados da Avaliação da Qualidade Metodológica dos estudos incluídos na revisão. Apenas um dos quatro artigos apresenta baixo risco de viés, e um apresenta elevado risco de viés. O único domínio de risco de viés elevado encontrado nos estudos incluídos foi “similiar at baseline”, no estudo de Kalamir et al (2013), uma vez que os grupos em comparação apresentavam diferenças estatisticamente significativas. Para além disso, também outros domínios apresentavam risco de viés não claro nestes estudos: Similar timing of assessment (100%), selective reporting (50%) e treatment protocol description (25%). A figura 1 apresenta o resumo das conclusões do risco de viés. Tabela 1: Resultados da Avaliação da Qualidade Metodológica dos estudos incluídos na revisão (Cochrane Risk of Bias) REFERENCE /RISK OF BIAS

Kalamir et al. (2010)

Kalamir, et al. (2012)

Tuncer et al. (2013)

Kalamir et al. (2013)

Random Sequence Generation

Low

Low

Low

Low

Allocation Concealment

Low

Low

Low

Low

Blinding Of Personnel

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Low

Description of outcome measures

Low

Low

Low

Low

Selective Reporting

Unclear

Low

Unclear

Low

Similar at baseline

Low

Low

Low

High

Similar timing of assessment

Unclear

Unclear

Unclear

Unclear

Treatment protocol description

Low

Low

Unclear

Low

Risk of bias assessment

Unclear

Low

Unclear

High

Blinding Of Participants Blinding Of Outcome Assessment Incomplete Data

Figura 2: Sumário da Avaliação da Qualidade Metodológica (Risk of Bias)

15

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

4.3. Extração dos Dados 4.3.1. Características dos Estudos Os estudos incluídos nesta revisão são estudos randomizados controlados, conduzidos em Austrália (Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012; Kalamir , Graham, Vitiello, Bonello, & Pollard, 2013) e Turquia (Tuncer , Ergun, Tuncer, & Karahan, 2013). Dois dos estudos apresentavam um desenho paralelo (Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012). Os quatro estudos incluíam população com diagnóstico de acordo com os Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Os tamanhos da amostra variaram entre 30 e 93 indivíduos. A forma como fizeram o recrutamento dos participantes nos estudos foi similar em dois estudos – colocação de um anúncio na sala de espera de 7 dentistas (Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012) e variou nos restantes. Dois estudos apresentavam follow-up a longo termo – 6 meses (Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010) e 6 meses/1 ano (Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012), enquanto os restantes apenas avaliaram os resultados no final do período de intervenção. Todos os estudos avaliaram a intensidade da dor em repouso e em stress/abertura máxima da boca com escalas unidimensionais, bem como, a abertura máxima da boca em milímetros. Três estudos compararam o efeito de técnicas de terapias miofasciais intraorais, embora dois as tenham comparado com um grupo controlo em lista de espera e conjugação destas técnicas com educação (Kalamir, Pollard, Vitiello, & Bonello , 2010; Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012) e o terceiro com um programa de educação (Kalamir , Graham, Vitiello, Bonello, & Pollard, 2013). O quarto estudo comparou a educação para o domicílio e a terapia manual com a mesma educação (Tuncer , Ergun, Tuncer, & Karahan, 2013).

16

Tabela 2: Resumo das Características dos estudos incluídos na revisão Referência

Objetivo do Estudo

Tamanho

Grupos e Tipo de

Amostra

Intervenção

Comparar o efeito de

Kalamir et al, 2010

técnicas

de

terapias miofasciais

n = 30

intraorais com as

♂=13

mesmas

♀=17

técnicas

conjugadas educação com

com e

ainda

ausência

de

tratamento

em

indivíduos

com

Faixa etária: 18-50 anos

DTM’s crónica.

Kalamir et al, 2012

Follow-up

Outcome Measures

Outcomes primários:

(Lista de espera)

Dor – posição de repouso

(n=10);

(escala numérica da dor)

Grupo

terapia

de

manual

(IMT) (n=10);

Follow-up

Dor – abertura máxima da

às

boca (escala numérica da dor)

semanas e aos

3.

Grupo

6

de

6

meses.

terapia manual + educação

+

exercícios

auto-

Dor – posição de máxima intercuspidação

(escala

numérica da dor)

Abertura

bucal

(IMTESC) (n=10).

máxima (mm)

manual isolada ou associada a educação

pode

trazer

algum

benefício no tratamento das DTM’s a curto-médio prazo. Conclusões sobre a efetividade num estudo pequeno como este não poderão ser feitas. No entanto, acompanhamento de 1-2 anos teria

voluntária

A inexistência de efeitos adversos encoraja a que haja um maior interesse

no

tratamento

conservador das DTM’s.

1. Grupo controlo

Follow-up

Outcomes primários:

A aplicação de terapia manual

de

(Lista de espera)

às

Dor – posição de repouso

isolada ou associada a educação e

(n=31);

semanas,

(escala numérica da dor)

exercícios

de

terapias miofasciais

n = 93

intraorais com as

♂=43

mesmas

♀=50

técnicas

conjugadas educação

com e

ainda

2.

Grupo

terapia

de

manual

(IMT) (n=31);

6

de

auto-tratamento

aos

6

meses

e

Dor – abertura máxima da

de terapia no decorrer de um ano.

após

1

boca (escala numérica da dor)

Verificaram-se alterações na dor a

ano.

Unclear

a realização de um estudo com

Comparar o efeito técnicas

Assessment

mais valor.

Outcome secundário:

tratamento

Risk of Bias

O estudo sugere que a terapia

1. Grupo controlo

2.

Principais Conclusões

foram mais efetivas que a ausência

Low

favor do grupo de terapia manual e

17

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

com

ausência

de

tratamento

em

indivíduos

com

DTM’s crónica.

3.

Grupo

de

Faixa etária:

terapia manual +

18-50 anos

educação

+

exercícios

auto-

Dor – posição de máxima

educação em relação ao de terapia

intercuspidação

manual isolada, ao fim de um ano,

(escala

numérica da dor)

facto que não ocorreu ao fim de 6 meses.

Outcome secundário:

tratamento

Abertura

bucal

(IMTESC) (n=31).

máxima (mm).

voluntária Em ambos os grupos em estudo

Comparar o efeito a curto

prazo

de

técnicas miofasciais intraorais com um Kalamir et al, 2013

programa

de

educação

e

exercícios

auto-

tratamento na dor e amplitude

de

abertura da boca em DTM’s.

n = 46 ♂=17 ♀=29 Faixa etária: 18-50 anos

1.Grupo

de

educação

+

Exercícios

Auto-

tratmento

(ESC)

(n=23);

Follow-up semanas.

Manual (n=23).

(IMT)

ocorreram mudanças positivas ao

Dor – posição de repouso

longo do tempo, com diminuição

(escala numérica da dor)

estatisticamente significativa

da

intensidade de dor nas diversas

às

2. Grupo Terapia

Outcomes primários:

6

Dor – abertura máxima da

variáveis medidas. O grupo da

boca (escala numérica da dor)

terapia manual atingiu melhores resultados

que

o

grupo

de

Dor – posição de máxima

educação e exercícios de auto-

intercuspidação

tratamento

(escala

numérica da dor)

(superioridade não

Outcome secundário:

significativas.

Abertura

Não

máxima (mm)

de

efeito) nos resultados da dor, embora

bucal

High

voluntária

existiram

clinicamente diferenças

significativas entre os grupos no que respeita à abertura da boca.

18

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

Comparar a eficácia

1. Grupo de

de uma intervenção

educação para o

de educação para o

domicílio (HPT)

Follow-up

domicílio (HPT) com

(n=20);

às

Tuncer et al

e uma intervenção

2013

de terapia manual

Intensidade da dor em repouso (VAS);

4

semanas

Intensidade da dor em stress

2.Grupo de terapia

(final

(VAS);

conjugada com

manual +

intervençã

educação para o

educação para o

o)

domicílio (HPT +

domicílio (HPT +

MT) a curto prazo.

MT) (n=20).

n=40

da

Máxima abertura da boca sem dor (mm).

A terapia manual conjugada com educação é mais efetiva que apenas educação para o tratamento de DTM, nomeadamente na

Unclear

diminuição da dor e no aumento amplitude de abertura da boca sem dor.

19

4.3.2. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a curto prazo O estudo de Kalamir et al (2010) mostrou que a terapia manual foi significativamente melhor que o grupo controlo não sujeito a intervenção nos resultados da dor. A dor foi medida através da escala numérica de dor. A diferença média entre os grupos às 6 semanas relativamente à dor em repouso, na abertura máxima e na posição de máxima intercuspidação (MIC) – oclusão máxima – foi de 1.9, 1.6 e 3.0 pontos respetivamente, a favor da Terapia Manual, resultando num tamanho de efeito moderado de 0.57 (95% IC 0.62, 3.18), fraco de 0.46 (95% IC 0.15, 3.05) e moderado de 0.53 (95% IC 0.72, 5.28), respetivamente. Um decréscimo de 30% na dor tem sido considerado clinicamente relevante em pacientes com dor crónica (Farrar, Young, LaMoreaux, Werth, & Poole, 2001). Sendo assim, pode considerar-se que a diferença existente entre estes dois grupos é clinicamente importante às 6 semanas para as posições de repouso e de MIC, uma vez que a diferença de percentagem da melhoria entre os grupos rondou os 40%. Ainda neste estudo, o grupo sujeito a terapia manual e educação apenas apresentou resultados significativamente melhores que a terapia manual isolada na abertura máxima da boca, com diferença média de 5.8 mm, com um tamanho de efeito moderado de 0.45 (95% IC 0.33, 11.27). A menor diferença detetável de abertura máxima da boca em pessoas saudáveis foi relatada com sendo 5 mm, indicando que uma importante alteração de pelo menos 5 mm pode ser considerada clinicamente relevante (Kropmans, Dijkstra, Stegenga, Stewart, & de Bont, 1999). Contudo, ao compararmos a percentagem de melhoria nos dois grupos constatamos que esta foi ligeiramente superior no grupo de terapia manual (3,7%) uma vez que apresentava valor mais baixos na baseline. O estudo de Kalamir et al (2013) mostrou que a terapia manual foi significativamente melhor que o grupo controlo sujeito a programa de educação nos resultados da dor. A dor foi medida através da escala numérica de dor. A diferença média dos grupos às 6 semanas relativamente à dor em repouso, na abertura máxima e na oclusão máxima foi de 0.61, 0.87 e 0.78 pontos respetivamente, a favor da Terapia Manual, resultando num tamanho de efeito moderado de 0.55 (95% IC 0.33, 0.89), 0.56 (95% IC 0.49, 1.25) e 0.60 (95% IC 0.47, 1.09), respetivamente. Contudo, os valores da diferença de percentagem da melhoria não podem ser considerados clinicamente importantes uma vez que são inferiores a 30%. O estudo de Tuncer et al (2013) apresentou uma diferença média entre os grupos (terapia manual + educação vs educação) de 36,5 mm na VAS relativamente aos resultados da dor em stress, a favor da terapia manual com educação, apresentando um tamanho de efeito moderado de 0.73 (95% IC 25.49, 47.51). Comparando a percentagem da melhoria para este outcome verifica-se que a diferença foi bastante significativa (54,3%). Para além disso, o mesmo grupo também apresentou resultados significativamente melhores na abertura máxima da boca, embora com um tamanho de efeito reduzido de 0.31 (95% IC -5.91, -0.09).

20

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

4.3.3. Efetividade da Terapia Manual – follow-up a longo prazo O estudo de Kalamir et al (2010) mostrou que a terapia manual foi significativamente melhor que o grupo controlo não sujeito a intervenção nos resultados da dor aos seis meses. A diferença média entre os grupos relativamente à dor em repouso, na abertura máxima e na oclusão máxima foi de 2.8, 3.3 e 3.8 pontos respetivamente, a favor da Terapia Manual, resultando num tamanho de efeito moderado de 0.73 (95% IC 1.55, 4.05), 0.66 (95% IC 1.49, 5.11) e 0.72 (95% IC 2.07, 5.53), respetivamente. Pode ainda considerar-se que a diferença existente entre os grupos é clinicamente importante uma vez que a diferença de percentagem da melhoria entre os grupos rondou os 50%. Tal como às 6 semanas, o grupo sujeito a terapia manual e educação apresentou resultados significativamente melhores que a terapia manual isolada na abertura máxima da boca, com diferença média de 6,51 mm, com um tamanho de efeito moderado de 0.60 (95% IC 2.51, 11.09) embora o primeiro grupo apresente valor mais elevados na baseline e esta diferença não seja real. Contudo, a terapia manual isolada apresentou melhores resultados relativamente à dor em repouso e na abertura máxima da boca, com um tamanho de efeito moderado de 0.45 (95% IC 0.07, 2.33) e 0.48 (95% IC 0.22, 2.98). No estudo de Kalamir et al (2012), na avaliação que ocorreu após 1 ano, o grupo de terapia manual com educação teve scores de dor significativamente mais baixos do que o grupo de terapia manual, embora não se verificasse estes resultados às 6 semanas e aos 6 meses. As diferenças médias foram consideradas clinicamente importantes dentro de cada um destes dois grupos, embora não tivesse sido avaliado inter-grupos.

21

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

5. Discussão Têm sido apresentados vários modelos explicativos para a efetividade da terapia manual (TM), que é comummente utilizada para restaurar a amplitude de movimento, reduzir a isquémia local, estimular a propriocepção, quebrar aderências, estimular a produção de líquido sinovial e reduzir a dor (Khalsa, Eberhart, Cotler, & Nahin, 2006). O uso de técnicas miofasciais como as que foram usadas em três dos estudos integrados nesta revisão sistemática (RS) foram propostas por Travell em meados do séc. XX (Simons, Travell, & Simons, 1999). A investigação ao redor da efetividade deste tipo de técnicas de TM, assim como a sua utilização clínica tem vindo a aumentar consideravelmente, incluindo na DTM (Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012). Para além da intervenção física que permite o controlo clínico, o acompanhamento por parte do profissional de saúde durante o processo de recuperação, instruindo, motivando e corrigindo adequadamente o paciente, inclusive na prescrição de exercícios a realizar no domicílio, parece garantir uma melhor adesão ao programa de recuperação bem como o seu cumprimento adequado. Pode ainda despertar efeitos psicológicos positivos que também ajudarão a aliviar a sintomatologia. Feine et al (1997) afirmam que os grupos que recebem tratamento tendem a mostrar melhores resultados que os que recebem menos ou não recebem. Considerando que a dor é a principal razão pela qual os pacientes com DTM procuram os cuidados da fisioterapia (Dworkin, et al., 1990; Okeson & Kanter, 1996; Kraus, 2014), esta é um dos principais outcomes avaliados em diferentes contextos, tanto em repouso como em atividade. Farrar et al (2001) determinaram que um decréscimo de 30% na dor é clinicamente relevante em pacientes com dor crónica, pelo que os resultados são clinicamente significativos. Restabelecer a mobilidade da articulação temporomandibular (ATM) é essencial, uma vez que é um requisito indispensável para a maioria das atividade básicas do sistema estomatognático como o falar, rir, deglutir e mastigar. Sendo assim, a medição da abertura da boca é outro dos outcomes recomendados para estudos clínicos (Dworkin & LeResche, 1992; Schiffman, et al., 2014). De acordo com Kropmans et al (2000) a diferença mínima detetável na abertura máxima da boca em pacientes com DTM é de 6mm. Assim, para determinar a efetividade clínica de uma intervenção em pacientes com DTM é necessário que o ganho na abertura máxima da boca seja superior a 6mm. Embora a TM esteja descrita para o tratamento da DTM desde há várias décadas (Rocabado & Iglarsh, 1990), a sua efetividade não está devidamente estudada (Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012; Calixtre, Moreira, Franchini, Alburquerque-Sendín, & Oliveira, 2015; Martins, et al., 2015; McNeely, Armijo-Olivo, & Magee, 2006; Medlicott & Harris, 2006). Na

22

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

pesquisa efetuada para a presente RS, a grande maioria dos estudos que investigaram a efetividade da TM no tratamento da DTM eram de má qualidade metodológica. Para isso contribuem os desenhos de estudo que comparam a terapia manual com várias técnicas mas não apresentam grupo controlo placebo ou de intervenção standard, uma vez que apenas desta forma pode ser estudada a real efetividade das técnicas. Também a heterogeneidade da população destes estudos, com diferentes critérios de diagnóstico, não permite generalizar os efeitos demonstrados. Ainda assim, os quatro estudos que integraram a presente RS apresentam no geral resultados muito favoráveis para a TM nas DTM. Os resultados do estudo de Kalamir et al (2010) mostraram que um programa de terapia manual isolada ou associada a um programa de educação foram efetivos na redução da dor em repouso, durante a abertura máxima da boca e em situação de força máxima em posição de máxima intercuspidação (MIC), ou seja, boca fechada em máxima oclusão. Esta redução da dor foi superior no grupo da TM isolada em relação ao grupo da TM associada ao programa de educação. A progressão foi evidente logo após o termo da intervenção, às 6 semanas, e continuou aos 6 meses, dando a indicação de que a intervenção continua a ter efeitos mesmo depois de ter terminado. No que diz respeito à amplitude de abertura da boca, houve ganhos significativos nos dois grupos de intervenção, sendo que o grupo de TM associada à educação atingiu amplitudes médias superiores nos dois períodos de follow-up. No entanto, quando comparados os resultados na baseline com os resultados no follow-up, colocando as alterações em percentagem, os ganhos de amplitude foram superiores no grupo de TM isolada. Ainda assim, não é possível retirar conclusões dos dados relativos à amplitude uma vez que a situação clínica de base não era muito acentuada no grupo controlo e no grupo de TM (médias de 35,8mm e 35,6mm de abertura) e estava dentro dos parâmetros da normalidade no grupo de TM associada à educação (42,1mm de abertura). O estudo de Kalamir et al (2012) obteve resultados semelhantes ao estudo de Kalamir et al (2010), tendo obtido um efeito clínico positivo com as intervenções da TM e da TM associada a um programa de educação no período estudado (1 ano). Após a intervenção, às 6 semanas e aos 6 meses, não houve diferenças significativas relativas à dor entre os resultados dos dois grupos de intervenção. Já ao final de 1 ano, os resultados do grupo de TM decresceram, enquanto os resultados do grupo da TM associada ao programa de educação se mantiveram nos mesmos níveis da avaliação aos 6 meses. Os autores colocam a hipótese explicativa de que a maior parte do efeito clínico foi obtido por ação da TM e que o programa de educação serviu essencialmente para manter esse efeito positivo ao longo do tempo. No que respeita à amplitude de abertura da boca, os resultados foram positivos nos dois grupos de intervenção às 6 semanas, 6 meses e 1 ano. No entanto, aos 6 meses, o grupo de TM teve um ligeiro decréscimo dos resultados face ao período pós intervenção (6 semanas) e depois disso o resultado manteve-se. Já o grupo da TM

23

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

associada ao programa de educação continuou a evoluir positivamente, tendo-se mantido ao final de 1 ano. Aparentemente, os resultados mostram uma continuidade do efeito positivo da intervenção, provavelmente conseguido pelo programa de educação. O estudo não apresenta dados relativos às médias e desvio padrão das medições da dor e da amplitude de abertura da boca, não permitindo fazer uma análise mais aprofundada dos resultados obtidos pelos investigadores. Para além disso, a relevância clínica dos resultados que foram apresentados foi obtida estatisticamente, não sendo possível verificar o seu efeito real. No estudo de Kalamir et al (2013), após 6 semanas de intervenção, o grupo de TM com educação obteve melhores resultados que o grupo sujeito a programa de educação. A intervenção da TM permitiu uma redução significativa da dor em repouso, na abertura bocal máxima e na execução de força máxima em MIC, redução esta superior ao grupo sujeito a ensino. Os autores referem que a redução não foi clinicamente relevante. Quando analisado de uma forma percentual o grupo de intervenção obteve uma redução média da dor de 54% enquanto o grupo do programa de educação obteve uma redução média da dor de 30,5%. No entanto, apesar do grupo de intervenção com TM ter sido mais eficaz na redução da dor em média 23,5% em relação ao grupo do programa de educação, estes resultados não são clinicamente relevantes uma vez que foram inferiores a 30%. Quanto à abertura da boca não houve diferenças significativas entre os grupos. No entanto, quando comparados os resultados do follow-up com o início da intervenção, o grupo de TM obteve um resultado clinicamente relevante, enquanto o grupo do programa de educação não. Estes resultados devem ser analisados com muitas reservas dado que a limitação inicial era muito reduzida. O grupo do programa de educação iniciou com uma abertura média de 37,43mm e o grupo de TM com 38,83mm, o que está muito próximo da normalidade, ou seja 40mm. Desta forma não seria espectável que os ganhos fossem muito significativos. Os resultados de Tuncer et al (2013) sugerem que um programa de 4 semanas de TM associado a programa de educação tem um efeito clínico significativo na redução da dor e no aumento da amplitude de abertura máxima da boca em pacientes com DTM. O grupo submetido apenas a programa de educação obteve resultados menos significativos do que o grupo que associava a TM ao mesmo programa de educação. Neste estudo a abertura máxima da boca sem dor aumentou nos dois grupos. No entanto, o efeito foi superior no grupo de TM associado ao programa de educação, deixando a sugestão de que a TM é uma estratégia terapêutica efetiva no ganho de amplitude de movimento. Os resultados poderiam ser mais significativos se os indivíduos tivessem alterações importantes da mobilidade de abertura da boca. As limitações da abertura da boca na fase inicial eram de 39mm no grupo do programa de educação e 38,6mm no grupo de TM associada ao programa de educação, sendo estes valores muito próximos da

24

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

normalidade, ou seja 40mm. Desta forma seria pouco expectável que a amplitude aumentasse significativamente. Quando analisamos e comparamos os resultados dos 4 estudos, podemos constatar em todos os estudos que o grupo de intervenção que incluiu a TM foi significativamente mais efetivo na redução da dor e aumento da amplitude de abertura da boca do que os grupos de intervenção que não incluíam a TM (grupos controlo sujeitos a programa de educação ou não sujeitos a intervenção). Apenas um estudo avaliou os resultados a longo prazo (1 ano), sugerindo que o programa de educação poderá ser útil para fazer perdurar os resultados obtidos com a TM. No entanto, o reduzido efeito do programa de educação poderá relacionar-se com a ausência de controlo relativo ao entendimento da informação que foi transmitida e do cumprimento e adesão ao programa de exercícios propostos para auto-tratamento. Ainda assim, é relevante o facto dos 4 estudos terem obtido resultados idênticos. Os resultados destes estudos sugerem, que as técnicas de TM podem ser utilizadas de forma segura e com boa tolerância por parte dos pacientes. A simplicidade e gentileza com que as técnicas são aplicadas são as razões que Kalamir et al (2012) apresentam para a ausência de efeitos adversos. Um outro aspeto relevante nos resultados obtidos pelos 4 estudos foi o facto das limitações da abertura máxima da boca na fase inicial terem sido muito reduzidas. Tradicionalmente a limitação da abertura da boca tem sido considerada sempre que esta está abaixo dos 40mm (Schiffman, et al., 2014) sendo que, se a amplitude for igual ou superior a 40mm, é considerada normal. Um estudo recente envolvendo 20719 crianças dos 4 aos 17 anos veio dar suporte a este valor de cutoff (Muller, Waes, Langerweger, Molinari, & Saurenmann, 2013). Nos 4 estudos em causa, em média, a abertura da boca dos participantes na avaliação inicial era de 38mm, sendo que o grupo com maior restrição foi o grupo de intervenção com TM no estudo de Kalamir et al (2010), com 35,6mm. Esta limitação é francamente reduzida, sendo inferior a 10%, o que dificulta a verificação da efetividade da TM neste aspeto. Com isto, não era expectável que os resultados fossem clinicamente relevantes. Contudo, recorreu-se à diferença mínima detetável de abertura máxima da boca em pessoas saudáveis para determinar a relevância clinica dos resultados obtidos, descrita por Kropmans et al (1999). No entanto, é importante ter em conta que este referencial é obtido estatisticamente e sem qualquer participação dos pacientes, tornando frágil a sua utilização para a interpretação dos resultados de forma a determinar o real efeito clinico nos estudos em causa. Os resultados desta revisão sistemática estão de acordo com os resultados verificados nas quatro revisões sistemáticas publicadas anteriormente. Medlicott et al (2006) refere que os programas que envolveram a TM podem diminuir a dor e incapacidade, e aumentar a abertura

25

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

máxima da boca a curto prazo em pacientes com DTM. No entanto, não foi possível determinar se os efeitos se deviam a uma das intervenções em particular ou à conjugação de várias abordagens (fisioterapia multimodal). McNeely et al (2006) refere que apesar da muito baixa qualidade metodológica dos estudos incluídos, os resultados parecem suportar o uso da TM como intervenção para reduzir os sintomas associados à DTM. Já em 2015, Calixtre et al refere que a TM foi efetiva no controlo da sintomatologia da DTM e aumento da abertura máxima da boca, e Martins et al (2015) também afirma que as abordagens de TM são efetivas no tratamento da DTM. Apesar da baixa qualidade metodológica dos estudos que investigaram a efetividade da TM no tratamento da DTM, todos parecem ser concordantes quanto à eficácia da abordagem. Dada a natureza benigna da intervenção (Kalamir, Bonello, Graham, Vitiello, & Pollard, 2012), 2012), os resultados promissores e a perceção de efetividade por parte de outros profissionais de saúde (Rashid, Matthews, & Cowgill, 2013), parece possivel sugerir a TM como estratégia de intervenção de 1ª linha no tratamento da DTM.

Limitações do Estudo Dos quatro estudos incluídos na revisão sistemática, três são da mesma equipa de investigadores, o que deixa algumas reservas quanto à possibilidade de generalização dos resultados para esta condição clínica, uma vez que pode ser considerado como um motivo de enviesamento dos resultados obtidos na revisão. A RS contém um número reduzido de estudos com heterogeneidade a nível da qualidade metodológica, não nos permitindo ter um grau/força de recomendação sobre a utilidade/eficácia da terapia manual, nas DTM’s. O facto de termos restringido a pesquisa a artigos de língua inglesa poderá ter deixado de parte estudos relevantes publicados noutras línguas. Para além disso, as bases de dados escolhidas poderão não nos ter permitido chegar a todos os estudos relevantes.

26

Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

6. Conclusões A intervenção na DTM, apesar de não ser recente, é ainda um campo para o qual há pouco conhecimento e poucos fisioterapeutas especializados. Ainda assim, é uma área de intervenção importante para a população, dada a sua prevalência e possível relação custoeficácia, pelo que é indispensável o “investimento” neste âmbito. Portugal está em fase de crescimento na intervenção nesta área, existindo muitos pacientes sem o devido acompanhamento nesta fase, pelo que é essencial estudar e formar fisioterapeutas. A perceção da efetividade da fisioterapia por parte dos outros profissionais de saúde que intervêm na área parece ser boa, pelo que falta a evidência dessa efetividade. Com base nos resultados da RS, a TM mostrou ser efetiva logo após a intervenção e aos 6 meses, com diferenças clinicamente importantes para a dor, quando comparada com um grupo controlo não sujeito a intervenção ou sujeito a programas de educação. Quando conjugada com um programa de educação, a longo prazo (cerca de 1 ano), verificam-se melhores resultados na redução da dor e aumento da amplitude de abertura da boca. Sendo assim, os resultados sugerem que um programa de educação permite manter os ganhos conseguidos pela intervenção com TM, sendo que na sua ausência os resultados tendem a reduzir a longo prazo.

Implicações para a investigação Há uma clara necessidade de RCT’s que examinem a efetividade da TM no tratamento da DTM, com desenhos de estudo adequados que permitam retirar as devidas conclusões acerca da efetividade de uma determinada abordagem. É fundamental seguir critérios de avaliação mais rigorosos, de forma a caracterizar a população em estudo (Schiffman, et al., 2014). É recomendável que os estudos sejam conduzidos pelo menos até ao 1 ano de forma a estudar o efeito a longo-prazo. Sugere-se que sejam incluídos indivíduos com redução significativa da abertura máxima da boca de forma a poder a estudar com mais eficácia o efeito da TM nesta variável, uma vez que a inclusão de indivíduos com dor reduzida e/ou abertura máxima da boca próximo do normal não facilita a determinação do real efeito clínico.

Implicações para a Prática Clínica A TM parece ter demonstrado ser uma alternativa segura e efetiva no tratamento de pacientes com DTM. Apesar da força de evidência ser baixa, esta técnica mostra efeitos muito promissores no tratamento de pacientes com estas disfunções. Para que os efeitos da intervenção perdurem a longo prazo parece ser importante conjugar a intervenção da TM com um programa de educação e estratégias de auto-tratamento.

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Efetividade da terapia manual na redução da dor e melhoria da amplitude de abertura da boca na disfunção temporomandibular

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8. Apêndices 8.1. Tabela de Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica

Figura 3: Resumo da Avaliação da Qualidade Metodológica

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8.2. Tabelas de Extração dos Dados Tabela 3: Extração dos dados do estudo de Kalamir et al (2010)

IMTESC-IMT

T. Efeito

IC

IMTESC-IMT

Df M

IMTESC-IMT

Valor P

IC

Df M

IMTESC-IMT (U)

DP

Cont-IMTESC

M

T. Efeito

DP

Cont-IMTESC

M

Cont-IMTESC

DP

Valor P

M

Cont-IMTESC (U)

(n=10)

Cont-IMT

(n=10)

T. Efeito

(n=10/9)

IC

(Continous)

Cont-IMT

IMTESC

Df M

IMT

Cont-IMT

Controlo

Valor P

Outcome Measures

Cont-IMT (U)

Total Participants (n= 30)

6 semanas

Dor – posição de repouso (escala numérica da dor) Dor – abertura máx. boca (escala numérica da dor) Dor – máxima oclusão (escala numérica da dor) Abertura bucal voluntária máxima (mm)

3.20

1.75

1.30

0.82

2.70

2.45

-------

1.90

0.62, 3.18

0.57

-------

0.5

-1.50, 2.50

0.12

-------

1.4

-0.32, 3.12

0.36

4.00

1.57

2.40

1.51

3.60

2.46

-------

1.60

0.15, 3.05

0.46

-------

0.4

-1.54, 2.34

0.10

-------

1.2

-0.72, 3.12

0.28

6.00

1.76

3.00

2.95

3.50

2.17

-------

3,00

0.72, 5.28

0.53

-------

2.50

0.64, 4.36

0.53

-------

0.50

-1.93, 2.93

0.10

36.40

6.68

40.30

5.44

46.10

6.19

-------

-3.90

-9.62, 1.82

-0.30

-------

-9.7

-15.75, -3.65

-0.60

-------

5.8

0.33, 11.27

0.45

6 meses

Dor – posição de repouso (escala 3.40 1.65 0.60 0.84 1.80 1.48