UNIVERSIDADE FEDERAL DE LAVRAS PRÓ-REITORIA DE ASSUNTOS ESTUDANTIS E COMUNITÁRIOS COORDENADORIA DE PROGRAMAS SOCIAS

PROGRAMA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA DE ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO E PÓS-GRADUAÇÃO PEDIDO DE BENEFÍCIO PARA ESTUDANTES ESTRANGEIROS NOME: ___________________________________________________________________ Nº MATRÍCULA: _________________ CURSO: ___________________________________ MÓDULO: ____ SEXO: ( )M ( )F

ESTADO CIVIL: _____ DATA NASC.: ____/____/____

NATURALIDADE:_______________________ NACIONALIDADE: ____________________ ENDEREÇO DA FAMÍLIA: ____________________________________________________ CIDADE: _____________________PAÍS: _____________________ CEP.: _____________ TELEFONE: ( ) ________________________ PREVISÃO FORMATURA: ____/____/____ PRINCIPAL RESPONSÁVEL: _________________________________________________ Na condição de estudante estrangeiro, venho solicitar desta Pró-Reitoria de Assuntos Estudantis e Comunitários - PRAEC, solicitar minha inclusão nos programas de assistência estudantil a que possa ter acesso, tendo em vista a dificuldade financeira em custear minhas despesas pessoais. Declaro ainda, que não possuo bolsa de manutenção do Governo de meu país, sendo minha família a responsável por minha permanência no Brasil. Comprometo-me a comunicar a essa Pró-Reitoria qualquer mudança em minha condição financeira que possibilite meu auto sustento. Declaro ainda, abaixo, a composição e informações socioeconômicas de minha família: NOME

PARENTESCO

IDADE

ESTADO CIVIL

OCUPAÇÃO

RENDA MENSAL (em moeda do país de origem)

estudante

MOEDA DO PAÍS DE ORIGEM:_________________________________________________

Data: ____/____/____

________________________________________ Assinatura do Estudante

(PARA USO EXCLUSIVO DA PRAEC) VALOR DA RENDA PER CAPTA BRUTA NA MOEDA DO PAÍS DE ORIGEM:___________________(_____ ______________________________________________________________________________________) VALOR DA RENDA PERCAPTA BRUTA CONVERTIDA EM REAL (Convertido de acordo com taxa de câmbio estipulada pelo Banco Central): R$________________________ DATA: ____/____/____.

RENDA

PER CAPTA EM REAL:________________ S. M. VIGENTE NO BRASIL:R$ ______________IRPC:______ ___________________________________________ Assinatura do entrevistador/avaliador