informe nº 01 | 2017/2018

Monitoramento do Período Sazonal da Febre Amarela Brasil – 2017/2018 I – INTRODUÇÃO A febre amarela (FA) é uma doença febril aguda causada por um arbovírus da família Flaviviridae, transmitido aos primatas não humanos (PNH) e ao homem por meio da picada de mosquitos infectados. No ciclo silvestre, o vírus circula entre mosquitos silvestres (Haemagogus spp., Sabethes spp.) e PNH. Neste ciclo, o homem é considerado um hospedeiro acidental, infectandose ao adentrar áreas de mata, ambientes rurais ou silvestres, não imunizado. No ciclo urbano, a manutenção da transmissão se dá entre o homem e o Aedes aegypti. Neste ciclo, o homem representa o hospedeiro principal. O último registro da transmissão por Aedes aegypti no Brasil se deu em 1942, no Acre. Entretanto, reitera-se que todos os esforços devem ser direcionados visando ampliar a vigilância, melhorar a qualidade e a oportunidade das ações realizadas e direcionar os recursos disponíveis com base em priorização nas áreas de foco e suas proximidades, baseada em análises de risco e detecção de evidências.

II – ANTECEDENTES Nas duas últimas décadas, foram registradas transmissões de FA além dos limites da área considerada endêmica (região amazônica). Casos humanos e/ou epizootias em PNH ocorridos na Bahia, em Minas Gerais, em São Paulo, no Paraná e no Rio Grande do Sul representaram a maioria dos registros de FA no período, caracterizando uma expansão recorrente da área de circulação viral nos sentidos leste e sul do País, que afetou áreas consideradas “ indenes” até então, onde o vírus não era registrado há décadas. Processos de reemergência do vírus da FA produziram importante impacto na saúde pública, representado pelos mais extensos surtos em humanos e epizootias em PNH pela doença das últimas décadas, sendo que os mais recentes ocorreram entre 1998 e 2003 [do Norte (PA;1998/1999) ao Sudeste (MG; 2002/2003) e Sul (RS; 2002/2003)], e entre 2007 e 2009 [do Norte/Centro-Oeste (2007/2008) ao Sudeste (SP; 2008/2009) e Sul (PR, RS; 2008/2009)]. A observação de um padrão sazonal de ocorrência de casos humanos a partir da análise da série histórica deu suporte à adoção da estratégia de vigilância baseada na sazonalidade. Assim, o período anual de monitoramento da FA inicia em julho e encerra em junho do ano seguinte, de modo que os processos de transmissão que irrompem durante os períodos sazonais (dezembro a maio) possam ser analisados à luz das especificidades de cada evento. Mais recentemente, no período de monitoramento 2014/2015, a reemergência do vírus da FA foi registrada além dos limites da área considerada endêmica (região amazônica), manifestando-se por epizootias em PNH confirmadas por critério laboratorial (TO; julho/2014). Novos registros de epizootias e casos humanos isolados na região Centro-Oeste (GO, MG, SP) demonstraram o avanço da área de circulação do vírus, novamente percorrendo os caminhos de dispersão nos sentidos sul e leste do país, aproximando-se de grandes regiões metropolitanas densamente povoadas, com populações não vacinadas e infestadas por Aedes aegypti. É importante ressaltar contudo, que toda esta expansão da circulação do vírus está associada à ocorrência do ciclo silvestre da doença, não havendo nenhum indício da sua urbanização.

No período 2016/2017, foi registrado um dos eventos mais expressivos da história da FA no Brasil. A dispersão do vírus alcançou a costa leste brasileira, na região do bioma Mata Atlântica, que abriga uma ampla diversidade de primatas não humanos e de potenciais vetores silvestres e onde o vírus não era registrado há décadas. No período (julho/2016 a junho/2017), foram confirmados 779 casos humanos e 262 óbitos, além de 1659 epizootias em PNH envolvendo a morte de pelo menos 2504 animais. O atual cenário epidemiológico no país ressalta a importância das estratégias de intensificação da vigilância durante o período sazonal (dezembro a maio) e de detecção precoce da circulação viral, no sentido de favorecer a tomada de decisão e o desprendimento oportuno das ações de prevenção e controle. Nesse contexto, a resposta coordenada dos serviços públicos de saúde é fundamental para reduzir o risco de transmissão e mitigar os efeitos da FA sobre as populações humanas. Diante da situação epidemiológica registrada recentemente, e com base nas evidências registradas até junho de 2017, a Área Com Recomendação de Vacinação (ACRV) às populações residente e viajante passou a obedecer a classificação ilustrada na Figura 1.

Figura 1 • Distribuição dos municípios segundo a recomendação de vacina, pós período de monitoramento 2016/2017 (jul/16 a jun/17)

2

Monitoramento do Período Sazonal da Febre Amarela (julho 2017 a junho 2018), Brasil, 2017/2018 Informe nº 01 – 2017/2018 MONITORAMENTO DA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA FEBRE AMARELA NO BRASIL

Período de monitoramento: 01/07/2017 a 13/11/2017

Atualização: 13/11/2017

Epizootias em PNH notificadas:

Casos humanos notificados:

1189

185

124 confirmadas

2 confirmados

446 em investigação

34 em investigação

499 indeterminadas

149 descartados

120 descartadas Anexo: Glossário Dados preliminares e sujeitos à revisão

1. SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Vigilância de Epizootias em PNH

A vigilância de epizootias em primatas não humanos (PNH) consiste essencialmente em captar informações sobre o adoecimento ou morte de PNH e investigar adequadamente esses eventos, a fim de detectar precocemente a circulação do vírus amarílico e subsidiar a tomada de decisão para a adoção de medidas oportunas de prevenção e controle, de modo a reduzir a morbimortalidade da doença na população humana em áreas afetadas (com transmissão ativa) e ampliadas (áreas adjacentes).

No período de monitoramento 2017/2018 (julho/2017 a junho/2018), até a semana epidemiológica (SE) 45, foram notificadas ao Ministério da Saúde 1189 epizootias em PNH suspeitas de FA, das quais 124 foram confirmadas (critério laboratorial), 446 permanecem em investigação e 120 foram descartadas. O estado com o maior número de epizootias confirmadas foi São Paulo [n=120]. A maior parte dos eventos em investigação concentra-se na região Sudeste (Tabela 1). A curva epidêmica (Figura 2) evidencia a manutenção da circulação viral durante o período de baixa ocorrência da doença (junho a setembro), quando as baixas temperatura e pluviosidade implicam em condições menos favoráveis à transmissão. Epizootias em PNH confirmadas nos estados de São Paulo e Minas Gerais, nas mesmas áreas afetadas no último surto, sugerem a retomada da transmissão nestas regiões, com potencial risco de ocorrência de casos humanos. No estado de São Paulo houve aumento no número de notificações a partir da SE-37, que coincidiu com o aumento no número de confirmações.

3

Tabela 1 • Distribuição das epizootias em PNH notificadas à SVS/MS durante o período de monitoramento 2017/2018 (jul/17 a jun/18), por UF do local provável de infecção e classificação, Brasil Região

UF

Pará Rondônia Tocantins Alagoas Bahia Ceará Nordeste Pernambuco Rio Grande do Norte Sergipe Distrito Federal Goiás Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Espírito Santo Minas Gerais Sudeste Rio de Janeiro São Paulo Paraná Sul Rio Grande do Sul Santa Catarina Norte

Total

EPIZOOTIAS NOTIFICADAS 11 5 13 6 48 1 4 8 5 10 37 3 15 19 262 120 580 16 6 20

1189

EPIZOOTIAS DESCARTADAS

2 1

EPIZOOTIAS EPIZOOTIAS EM INDETERMINADAS INVESTIGAÇÃO 5 4 4 7 6 6 38 10

EPIZOOTIAS CONFIRMADAS

1 4 7 3 8 11

1 2 2 15 3 1 15 52 72 233 9 3 18

11

8

5 4 208 31 74 7 3 2

16 153

120

499

1 2 1 120

446

124

Dados preliminares e sujeitos à revisão. Fonte: Sinan; GT-Arboviroses/UVTV/CGDT/DEVIT/SVS/MS.

Figura 2 • Distribuição das epizootias em PNH notificadas à SVS/MS durante o período de monitoramento 2017/2018 (jul/17 a jun/18), por SE de ocorrência e classificação, Brasil e SP

Dados preliminares e sujeitos à revisão Fonte: Sinan; GT-Arboviroses/UVTV/CGDT/DEVIT/SVS/MS 4

Vigilância de Casos Humanos

A vigilância de casos humanos para febre amarela é feita por meio da notificação da ocorrência de casos com sintomatologia compatível com FA. Todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades, por se tratar de doença grave com risco de dispersão para outras áreas do território nacional e mesmo internacional. Além da comunicação rápida (até 24 horas), o caso suspeito deve ser também notificado por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Febre Amarela, do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).

No período de monitoramento 2017/2018 (julho/2017 a junho/2018), até a SE-45, foram notificados 185 casos humanos suspeitos de FA, dos quais dois foram confirmados, 34 permanecem em investigação e 149 foram descartados. A maior parte dos casos em investigação foi notificada pelos estados da região Sudeste (Tabela 2). A taxa de letalidade entre os casos confirmados é de 50%. Tabela 2 • Distribuição dos casos humanos suspeitos de FA notificados à SVS/MS durante o período de monitoramento 2017/2018 (jul/17 a jun/18), por UF do local provável de infecção e classificação, Brasil.

Dados preliminares e sujeitos à revisão Fonte: Sinan; GT-Arboviroses/UVTV/CGDT/DEVIT/SVS/MS

Os casos humanos confirmados tiveram datas de início dos sintomas em setembro e outubro (Figura 3). Embora tenham sido os primeiros casos registrados nesse período de monitoramento, a transmissão entre primatas não humanos se manteve ativa durante todo o inverno (Figura 2), o que favorece a retomada da transmissão no próximo verão. Os locais prováveis de infecção dos pacientes foram em Itatiba/SP (Figura 4), onde epizootias em PNH já haviam sido confirmadas previamente. A despeito das ações de intensificação da vacinação no município, o indivíduo que evoluiu para o óbito recusou a oferta de vacina, com consequente adoecimento e morte pela doença.

5

Figura 3. Distribuição dos casos humanos suspeitos de FA notificados à SVS/MS durante o período de monitoramento 2017/2018 (jul/17 a jun/18), por SE de início dos sintomas e classificação, Brasil.

No período monitorado houve a detecção de evidências de circulação do vírus em PNH em São Paulo/SP (Figura 5) e municípios integrados ao Complexo Metropolitano Expandido.

Figura 4 • Distribuição dos casos humanos e epizootias em PNH confirmados para FA durante o período de monitoramento 2017/2018 (jul/17 a jun/18), por município do local provável de infecção, Brasil. Os pontos no mapa estão plotados no centroide do município e não georreferenciados no local de ocorrência do evento Fonte: Sinan; GT-Arboviroses/UVTV/CGDT/DEVIT/SVS/MS

6

Figura 5 • Distribuição dos casos humanos e epizootias em PNH confirmados para FA durante o período de monitoramento 2017/2018 (jul/17 a jun/18), por município do local provável de infecção, SP. Os pontos no mapa estão plotados no centroide do município e não georreferenciados no local de ocorrência do evento Fonte: Sinan; GT-Arboviroses/UVTV/CGDT/DEVIT/SVS/MS

2. VACINAÇÃO O Ministério da Saúde encaminhou, entre os meses de janeiro e novembro, para os estados de Minas Gerais, Espírito Santo, São Paulo, Bahia e Rio de Janeiro o quantitativo de aproximadamente 31 milhões de doses da vacina Febre Amarela com objetivo de intensificar as estratégias de vacinação de forma seletiva, a saber:  8,5 milhões  (MG),  3,6 milhões  (ES),  9,1 milhões  (SP),  2,2 milhões (BA) e 7,3 milhões (RJ). Além disso, foram distribuídas 856.910 mil doses extra rotina e 10,8 milhões de doses da vacina de febre amarela na rotina para todos os estados da federação. Com as ações de intensificação vacinal realizadas, neste momento, a proporção de municípios monitorados com baixas coberturas diminuiu consideravelmente, embora ainda exista importante defasagem na alimentação do sistema de informação do PNI, em relação às doses já aplicadas nessas localidades. No entanto, ainda há necessidade de continuidade das ações de vacinação para garantir a homogeneidade da cobertura em todos os municípios, de acordo com a meta preconizada de 95%. Com relação à detecção e evidências de circulação do vírus em PNH no município de São Paulo/SP, as secretarias estadual e municipal de saúde já iniciaram a vacinação da população que reside na zona norte da capital. Serão vacinadas nesse momento cerca de 2,5 milhões de pessoas. A vacina já foi encaminhada para o Estado, que em conjunto com o Ministério da Saúde, avalia permanentemente a situação para a definição de novas estratégias de vacinação a serem adotadas ainda nessa sazonalidade. Tendo em vista a adoção da dose única a partir de abril de 2017, o Ministério alterou a metodologia de cálculo da vacinação contra a febre amarela. No entanto, é preciso cautela na interpretação dos dados em virtude: • Dados registrados no SI-PNI até agosto de 2017, portanto pode haver subregistro dos dados disponíveis no presente momento; • Os dados são avaliados por local de vacinação e não de residência, portanto, não se identifica a mobilidade da população; 7

• As coberturas vacinais foram ajustadas para uma única dose ao longo da vida:  Em função do sistema registrar doses aplicadas, há pessoas que tomaram mais que uma D1 (primeira dose ou dose única) ao longo da vida (em virtude da perda do cartão de vacinação e por não haver registro de vacinação nas unidades de saúde) e, com isso, a avaliação das coberturas vacinais pode estar superestimada, pois dose aplicada é considerado um proxy de pessoa vacinada;  Mesmo nos municípios que apresentam 100% de cobertura vacinal, se identifica resíduos de pessoas não vacinadas, em diferentes estratos etários.

Tabela 3 • Distribuição dos estratos de cobertura vacinal nos estados com Intensificação da Vacina Febre Amarela de forma Seletiva com dose única, 2017*.

UF MG ES RJ SP BA TOTAL

Nº MUNICIPIOS EM INTENSIFICAÇÃO 680 78 92 195 105 1.150

Cob % 131,2 90,38 44,43 40,23 104,7