Gerir complicações na gravidez e no parto (MCPC): Um guia para parteiras e médicos Destaques da segunda edição de 2017 da Organização Mundial de Saúde Julho de 2017

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Antecedentes e finalidade Desde que foi publicado pela primeira vez em 2000, o manual Managing Complications in Pregnancy and Childbirth (MCPC) da Organização Mundial de Saúde (OMS) tem sido amplamente utilizado em todo o mundo para orientar os cuidados a mulheres e recém-nascidos que têm complicações durante a gravidez, o parto e no período pósnatal imediato. Este manual visa parteiras e médicos que trabalham em hospitais a nível distrital. Capítulos seleccionados da primeira edição deste manual foram revistos em 2016 com base em novas recomendações da OMS e a segunda edição deste manual já se encontra disponível. Este guia analisa o processo de revisão e resume as directrizes clínicas actualizadas para um subconjunto de capítulos revistos, incluindo: apoio emocional e psicológico, problemas de hipertensão na gravidez, hemorragia no início da gravidez e após o parto, bem como prevenção e gestão da infecção na gravidez e no parto.

Tabela 1. Capítulos revistos para a segunda edição do manual Gerir complicações na gravidez e no parto Capítulos da primeira edição revistos para a nova edição Princípios clínicos (secção 1) • Apoio Emocional e Psicológico • Emergências • Princípios Gerais sobre Cuidados • Terapia com Antibióticos • Princípios de Cuidados Operatórios • Gestação e Parto Normal • Princípios de Cuidados a Recém-nascidos Sintomas (secção 2) • Hemorragia Vaginal no Início da Gravidez • Hemorragia Vaginal após o Parto • Tensão Arterial Elevada, Dor de Cabeça, Visão Turva, Convulsões ou Perda de Consciência • Febre durante a Gravidez e o Parto • Febre após o Parto • Dificuldade em Respirar • Ruptura de Membranas Antes do Parto • Condições ou Problemas Imediatos do Recém-nascido

Processo de revisão O processo de revisão foi gerido pelo Departamento de Saúde Materna, Neonatal, Infantil e Adolescente e pelo Departamento de Saúde Reprodutiva e Investigação da OMS com o apoio do Programa de Sobrevivência Materna e Infantil, o programa de saúde materna, neonatal e infantil emblemático da Agência Norte-americana para o Desenvolvimento Internacional liderado pela Jhpiego. Um grupo de revisão central (vide secção agradecimentos deste manual) realizou um inquérito aos utilizadores deste manual por forma a solicitar opiniões sobre a utilização do manual e sugestões para orientar revisões ao manual. Com base nas opiniões dos utilizadores e nas recomendações actualizadas da OMS, o grupo principal deu prioridade a um subconjunto de capítulos deste manual para revisão (Tabela 1).

O grupo principal fez a primeira ronda de revisões dos capítulos seleccionados com base nas recomendações actuais da OMS. Pelo menos dois peritos independentes externos analisaram cada capítulo revisto. Os peritos externos foram seleccionados com base nas suas competências e experiência clínica em prestar cuidados em Procedimentos (secção 3) complicações na gravidez e parto em países com • Indução e Aumento do Parto rendimentos baixos e médios (vide secção de • Remoção Manual da Placenta agradecimentos deste manual para uma lista de revisores). • Reparação de Lacerações Vaginais e Perineais O grupo principal encontrou-se depois pessoalmente por forma a finalizar as revisões de cada capítulo, abordan do sistermaticamente todas as alterações recomendadas.

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Apoio emocional e psicológico e princípios gerais de cuidados Os cuidados de maternidade respeitosos (CMR) para mulheres e recém-nascidos são cada vez mais reconhecidos como um direito universal de todas as mulheres e recém-nascidos e são uma componente essencial dos cuidados de qualidade. A OMS tem destacado a importância dos CMR para mulheres e recém-nascidos em vários documentos recentes, incluindo a Declaração sobre a Prevenção e Eliminação do Desrespeito e Abuso durante o Parto em Instalações (2015) e as Normas de Melhoria da Qualidade de Cuidados Maternos e Neonatais em Instalações de Saúde (2016). As actualizações ao longo da segunda edição deste manual reflectem a importância dos CMR para mães e recém-nascidos, particularmente em dois capítulos: Apoio Emocional e Psicológico em Emergências Obstétricas e Neonatais e Princípios Gerais sobre Cuidados. Vários capítulos actualizados sobre sintomas encaminham o leitor para um conjunto de princípios básicos ao prestarem cuidados (Caixa 1), reforçando a importância dos CMR enquanto elemento fundamental dos cuidados de qualidade. O capítulo revisto sobre Apoio Emocional e Psicológico oferece orientações para satisfazer as necessidades emocionais e psicológicas de mulheres e famílias em emergências, destacando a importância de uma comunicação clara e honesta e de empatia. A segunda edição deste manual aconselha os profissionais da área da saúde a compreender e reconhecer as necessidades específicas e as práticas culturais de mulheres individuais e respectivas famílias, incluindo as necessidades potencialmente divergentes de familiares individuais. Conforme abordado na secção sobre as reacções emocionais e psicológicas, “para alcançar óptimos resultados, é importante dar apoio emocional e psicológico assim como o é dar apoio médico.” Outras actualizações importantes incluem orientações sobre como tratar os pacientes na eventualidade de uma emergência obstétrica/neonatal ou morte, incluindo a importância do apoio emocional a mulheres e famílias e a notificação às autoridades de e análise de cada morte materna (Caixa 2). O manual actualizado destaca a necessidade de fornecer serviços de apoio a profissionais da área da saúde que possam sentir culpa, sofrimento, confusão e outras emoções após uma morte ou uma emergência.

Caixa 1. Princípios básicos ao prestar cuidados (novo na segunda edição) • Sempre que exequível, garantir que a mulher tem uma companhia da sua escolha consigo. • Dar informações à mulher, e a quaisquer familiares que acompanhem a mulher que queiram estar envolvidos na tomada de decisões, quanto aos testes de diagnóstico a realizar, cuidados de apoio a fornecer (por exemplo, infusão intravenosa), o processo de cuidados, diagnóstico, opções de tratamento e o tempo estimado de tratamento da paciente se necessário. • Se a mulher estiver inconsciente, explicar o procedimento ao familiar. • Obter o consentimento informado para quaisquer procedimentos, diagnósticos ou terapêutica e cuidados. Fonte: Capítulo Princípios Gerais de Cuidados Caixa 2. Morte materna (novo na segunda edição) Qualquer morte materna numa instalação de saúde deve ser comunicada às autoridades apropriadas no prazo de 24 horas e deve desencadear uma revisão ao registo médico da mulher por forma a determinar a causa da morte. Fonte: Capítulo Apoio Emocional e Psicológico Caixa 3. Factores de risco para depressão pósparto (novo na segunda edição) • Depressão pós-parto anterior • Doença mental activa ou anterior • Ser membro de uma população vulnerável • Parto traumático • Dar à luz um bebé prematuro ou nado-morto ou viver a experiência da morte de um recém-nascido • Ter um filho recém-nascido internado nos cuidados intensivos • Tem um historial enquanto filho negligenciado Fonte: Capítulo Apoio Emocional e Psicológico

“A noção de maternidade segura deve ser expandida além da prevenção da morbilidade e mortandade por forma a abranger o respeito pelos direitos humanos básicos das mulheres, incluindo a autonomia, a dignidade, os sentimentos, bem como as escolhas e preferências das mulheres, incluindo a escolha da companhia, sempre que possível.” Fonte: Capítulo Apoio Emocional e Psicológico

A secção sobre depressão pós-parto foi significativamente expandida com informações sobre factores de risco para depressão pós-parto e a importância de examinar e fornecer tratamento baseado em provas para a depressão pósparto (Caixa 3). De acordo com a segunda edição deste manual, as mulheres devem ser examinadas quanto a depressão em cada consulta pós-parto.

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Problemas de hipertensão na gravidez O capítulo revisto Tensão Arterial Elevada, Dor de Cabeça, Visão Turva, Convulsões ou Perda de Consciência reflecte as Directrizes da OMS de 2011 em matéria de Prevenção e Tratamento da Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia. As actualizações destacadas incluem novas orientações em:

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Prevenção da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia com suplementos de cálcio e com doses baixas de ácido acetilsalicílico (aspirina 75 mg); Enquadramento revisto de classificação para problemas de hipertensão na gravidez; Recurso à pressão arterial sistólica no diagnóstico e gestão dos problemas de hipertensão na gravidez, incluindo pré-eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave; Resultados laboratoriais actualizados apresentados frequentemente em eclâmpsia grave; Medicamentos para o tratamento da hipertensão na gravidez e para o tratamento agudo de hipertensão sistólica grave; Terapia anticonvulsiva para a pré-eclâmpsia ou a eclâmpsia grave;

Caixa 4. Enquadramento revisto de classificação para problemas de hipertensão na gravidez • Hipertensão crónica (subida da pressão arterial anotada antes das 20 semanas de gestação ou persistente mais de 12 semanas após o parto) • Hipertensão gestacional • Pré-eclâmpsia ligeira • Pré-eclâmpsia grave • Eclâmpsia • Hipertensão crónica com pré-eclâmpsia sobreposta Fonte: Capítulo Pressão arterial Elevada, Dor de Cabeça, Visão Turva, Convulsões ou Perda de Consciência Caixa 5. Critérios clínicos para diagnóstico de problemas de hipertensão na gravidez • Pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 90 mmHg (duas leituras consecutivas com quatro ou mais horas de diferença) • A pressão arterial está na gama grave se a PAS for igual ou superior a 160 e/ou se a PAD for igual ou superior a 110 mmHg Nota: Só a PAD está incluída na edição de 2000 Fonte: Capítulo Pressão arterial Elevada, Dor de Cabeça, Visão Turva, Convulsões ou Perda de Consciência

Momento óptimo para o parto para mulheres com pré-eclâmpsia grave; e Acompanhamento pós-parto, planeamento familiar e aconselhamento por forma a reduzir gravidezes futuras indesejadas e risco de doença cardiovascular.

No manual actualizado, as práticas recomendadas para prevenir a pré-eclâmpsia e a eclâmpsia incluem:

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Nas áreas em que a gestão de cálcio é baixa, os suplementos de cálcio durante a gravidez (em doses de 1,5–2 g de cálcio elementar/dia) são recomendados para a prevenção da pré-eclâmpsia em todas as mulheres, mas particularmente nas que têm um risco elevado de pré-eclâmpsia. Uma dose baixa de ácido acetilsalicílico (aspirina, 75 mg) deve ser iniciada antes das 20 (e, se possível, por volta das 12) semanas de gestação para mulheres em risco elevado de desenvolver pré-eclâmpsia, se tiverem um ou mais dos seguintes factores de risco: pré-eclâmpsia grave anterior, diabetes, hipertensão crónica, obesidade, doença renal, doença auto-imune e gravidezes múltiplas. Esta lista pode ser complementada com base em epidemiologia local.

Os critérios actualizados de diagnóstico de problemas de hipertensão na gravidez incluem subida da pressão arterial sistólica e/ou subida da pressão arterial diastólica (Caixa 5). A segunda edição deste manual inclui critérios actualizados para o diagnóstico diferencial da pressão arterial na gravidez, incluindo resultados laboratoriais e sintomas clínicos frequentemente presentes na pré-eclâmpsia grave. A segunda edição também incorpora novas secções sobre acompanhamento das grávidas e dos fetos, o momento do parto com base na idade gestacional e no estado da mulher e do feto, bem como recomendações de tratamento anti-hipertensivo e anticonvulsivos (conforme relevante) para a hipertensão crónica, a hipertensão gestacional, a pré-eclâmpsia ligeira, a pré-eclâmpsia grave e a eclâmpsia. Estas adições reflectem os objectivos duplos do reconhecimento e da gestão do espectro da pré-eclâmpsia desde a ligeira à grave, e o empenho que há para com as mulheres no sentido de as alcançar antes do nascimento sempre que possível, evitando ao mesmo tempo a morbilidade da mãe e do bebé. As figuras 1 e 2 resumem as actualizações da segunda edição aos critérios de diagnóstico e o acompanhamento recomendado, bem como o momento do parto para pré-eclâmpsia ligeira e pré-eclâmpsia grave. É importante notar que os partos atempados continuam a ser o principal tratamento definitivo para as mulheres com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia, conforme reflectido nas novas secções do manual sobre optimização do momento do parto para mulheres com pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia.

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Figura 1. Diagnóstico e orientação para o acompanhamento e o momento do parto para préeclâmpsia (moderada) Diagnóstico de pré-eclâmpsia (moderada)

Novo início de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação: • Pressão arterial sistólica igual ou superior a 140 e/ou pressão arterial diastólica igual ou superior a 90 após 20 semanas de gestação Proteinúria 2+ em sonda • Pré-eclâmpsia sem quaisquer características graves presentes (consultar características graves abaixo, incluindo neurológicas, pulmonares, hepáticas, renais e hematológicas no capítulo Diagnóstico de Pré-eclâmpsia Grave).

Resumo da orientação para vigilância e tempo do parto para pré-eclâmpsia (moderada)

Idade gestacional inferior a 37 + 0/7 semanas • Desde que a mãe e o bem-estar fetal permaneçam estáveis, o objectivo é que a mulher alcance 37 + 0/7 semanas antes do parto. • Contudo, permanecer vigilante porque a pré-eclâmpsia pode progredir rapidamente para pré-eclâmpsia grave. • Controlar o estado da mulher e do feto de perto. Medir regularmente a pressão arterial e avaliar sinais de perigo. • Cuidados ambulatórios: se a pressão arterial e os sinais de pré-eclâmpsia normalizarem ou permanecerem inalterados, acompanhar duas vezes por semana. • Se o acompanhamento ambulatório não for possível, internar a mulher para acompanhamento, incluindo pressão arterial e sinais de perigo. Idade gestacional igual ou superior a 37 + 0/7 semanas • Induzir o parto.

Figura 2. Diagnóstico e orientação para o momento do parto para pré-eclâmpsia grave Diagnóstico de pré-eclâmpsia (grave)

Novo início de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação: • Pressão arterial sistólica igual ou superior a 160 e/ou pressão arterial diastólica igual ou superior a 110 após 20 semanas de gestação • Proteinúria 2+ em sonda Pré-eclâmpsia com qualquer uma das seguintes características presentes, diagnosticar como pré-eclâmpsia grave): • Neurológico: dor de cabeça, alterações na visão, hiperreflexia ou clónus • Pulmonar: dificuldade em respirar (ralas na auscultação devido a líquido nos pulmões) • Hepático: dor abdominal superior, náuseas/vómitos ou enzimas hepáticas elevadas (duas vezes superiores ao valor de base) • Renal: creatinina sérica superior a 1,1 mg/dL ou duas vezes superior ao valor de base, oligúria (menos de 400 cc de urina em 24h) • Hematológico: plaquetas inferiores a 100 000 células/mc

Resumo da orientação para o tempo óptimo do parto para pré-eclâmpsia (grave)

Idade gestacional inferior a 24 semanas (feto não viável) • Sulfato de magnésio (MgSO4), medicamentos para a pressão arterial • Indução do parto Idade gestacional de 24-34 semanas • MgSO4, medicamentos para a pressão arterial, corticosteróides pré-natais se as condições de segurança estiverem reunidas • Acompanhamento da mãe e do feto; apressar o parto se a mãe e o feto não estiverem estáveis Idade gestacional de 34-36 6/7 semanas • Mesma gestão do que para as 24-34 semanas excepto corticosteróides pré-natais Idade gestacional de 37 0/7 semanas • MgSO4, medicamentos para a pressão arterial; apressar o parto

Tratamento anticonvulsivo para pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia Na segunda edição deste manual, o sulfato de magnésio continua a ser o anticonvulsivo de escolha para o tratamento da pré-eclâmpsia grave e da eclâmpsia; o diazepam foi removido enquanto opção de tratamento anticonvulsivo para mulheres com pré-eclâmpsia e eclâmpsia. São fornecidas orientações específicas em diferentes regimes de sulfato de magnésio, incluindo regimes intravenosos e intramusculares, e foi adicionado um regime apenas por via intravenosa.

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Tratamento anti-hipertensivo A segunda edição deste manual inclui orientação actualizada sobre: utilização de medicamentos anti-hipertensivos para tratar a pressão arterial elevada associada à pré-eclâmpsia e à eclâmpsia; e hipertensão crónica e gestacional na gravidez, incluindo recomendações de tratamento para hipertensão não grave e aguda, hipertensão sistólica grave para evitar AVC (Tabela 2). Tabela 2. Medicamentos anti-hipertensivos e opções de dosagem para tratamento agudo da hipertensão grave (novo na segunda edição)

Caixa 6. Vigilância do tónus do útero para a identificação precoce de HPP 1. Avaliar regularmente o tónus do útero nas primeiras horas após o nascimento. Se o útero estiver macio, massajar o fundo do útero através do abdómen da mulher até o útero ficar contraído. 2. Ensinar a mulher a avaliar o tónus do útero e a massajar sozinha o útero para que fique macio (novo na segunda edição). Fonte: Capítulo Gestação e Parto Normal

Opções anti-hipertensivas

Dosagem

Hidralazina

Tratamento intravenoso: Administrar 5 mg por via IV, lentamente (risco de hipotensão materna; acompanhar de perto a pressão arterial). Repetir de cinco em cinco minutos até o objectivo de pressão arterial ter sido atingido. Repetir de hora a hora conforme necessário ou dar 12,5 mg por via IM de duas em duas horas conforme necessário. A dose máxima é de 20 mg por 24 horas.

Labetalol

Tratamento oral: Administrar 200 mg. Repetir a dose uma hora depois até o objectivo do tratamento ter sido atingido. A dose máxima é de 1200 mg em 24 horas. Tratamento intravenoso: Administrar 10 mg por via IV. Se a resposta for inadequada após 10 minutos, administrar 20 mg por via IV. A dose pode ser duplicada para 40 mg e depois para 80 mg com intervalos de 10 minutos entre cada dose aumentada até o objectivo de pressão arterial descer abaixo do limiar. A dose máxima total é de 300 mg; depois alterar para tratamento oral.

Nifedipina (cápsula de libertação imediata)

Tratamento oral: Administrar 5–10 mg oralmente. Repetir a dose após 30 minutos se a resposta for inadequada, até se alcançar uma pressão arterial óptima. A dose máxima total é de 30 mg num cenário de tratamento agudo.a

Alfa metildopa

Tratamento oral: Administrar 750 mg oralmente. Repetir a dose três horas depois até o objectivo de pressão arterial ter sido atingido. A dose máxima é de 3 gramas num período de 24 horas.

Fonte: Capítulo Pressão arterial Elevada, Dor de Cabeça, Visão Turva, Convulsões ou Perda de Consciência a Outras opções de tratamento devem ser consideradas se a pressão arterial não baixar na fase de tratamento agudo de 90 minutos com 30 mg de nifedipina de libertação imediata.. Notas: A selecção e a escolha da via de administração de um medicamento anti-hipertensivo para o tratamento de hipertensão grave devem basear-se na experiência de um médico com o fármaco e na disponibilidade e custo do mesmo (Directrizes da OMS de 2011 em matéria de Prevenção e Tratamento da Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia). O objectivo é baixar a pressão arterial para menos de 160/110 mmHg. Se a pressão arterial visada não for alcançada com a dosagem máxima de um medicamento, outros medicamentos devem ser considerados.

Cuidados pós-parto para mulheres com problemas de hipertensão As mulheres com problemas de hipertensão durante a gravidez enfrentam um risco elevado de complicações em gravidezes futuras e um risco significativamente elevado de doença cardiovascular (por exemplo, hipertensão crónica, AVC, doença cardíaca). Uma secção expandida sobre cuidados pós-parto na segunda edição deste manual inclui orientação sobre o acompanhamento pós-parto, planeamento familiar, aconselhamento e acompanhamento para cuidados contínuos. A nova orientação sublinha a importância do aconselhamento sobre planeamento familiar, a aplicação de critérios de elegibilidade médica e a provisão de contracepção pós-parto eficaz para prevenir a gravidez indesejada, incluindo acesso atempado a métodos contraceptivos reversíveis (por exemplo, implantes e dispositivos intrauterinos) e permanentes (laqueação da trompa e vasectomia) de longa acção. O aconselhamento deve promover a iniciação precoce de cuidados pré-natais em gravidezes futuras para o acompanhamento próximo e a iniciação atempada dos suplementos de cálcio e doses baixas de ácido acetilsalicílico (aspirina, 75 mg).

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Devido ao risco elevado de complicações cardiovasculares em grávidas com problemas de hipertensão, as recomendações para avaliação do risco de doença cardiovascular pós-parto, aconselhamento e cuidados de acompanhamento incluem:

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Aconselhamento às mulheres tratadas com problemas de hipertensão na gravidez, incluindo pré-eclâmpsia, sobre o risco aumentado de futura doença cardiovascular (ou seja, hipertensão, AVC). Avaliação e abordagem dos factores de risco da mulher para doença cardiovascular (por exemplo, fumar, obesidade, falta de actividade física, hiperlipidemia) antes de esta ter alta da instalação. Destaque da importância do acompanhamento médico regular e ligação das mulheres a serviços de cuidados primários de acompanhamento antes da alta.

Hemorragia no início da gravidez A segunda edição deste manual inclui capítulos actualizados sobre gestão da hemorragia no início e fim da gravidez, incluindo diagnóstico diferencial e gestão de ameaça de aborto, gravidez ectópica, aborto completo, aborto inevitável, aborto incompleto e gravidez molar. Uma orientação actualizada sobre a gestão de aborto inevitável e incompleto define opções para esvaziamento cirúrgico, gestão médica ou da gravidez, incluindo uma nova tabela que resume os protocolos de gestão médica com misoprostol ou medicação uterotónica. A segunda edição analisa sintomas e gestão de complicações após um aborto, uma causa importante da mortalidade materna, incluindo um regime actualizado de tratamento com antibióticos para a infecção/sepse enquanto complicação de aborto (clindamicina e ampicilina enquanto fármacos de primeira linha e gentamicina e ampicilina enquanto fármacos de segunda linha, ambos regimes sem metronidazol). A nova edição retém orientações sobre a importância do aconselhamento após um aborto e de iniciação imediata da contracepção após o mesmo.

Prevenção e gestão da hemorragia pós-parto Na segunda edição deste manual, a orientação actualizada sobre a prevenção e gestão da hemorragia pós-parto (PPH) é baseada nas Recomendações da OMS de 2012 sobre Prevenção e Tratamento da HPP. Destaques do capítulo Hemorragia Vaginal após o Parto incluem: adição de novos medicamentos para profilaxia e tratamento de HPP atónica (Tabela 3); texto actualizado e novas ilustrações relacionadas com intervenções de emergência para mulheres com HPP não controlada, incluindo balão de tamponamento uterino, suturas de compressão uterina e recurso a um dispositivo não pneumático anti-choque.

Prevenção da HPP A segunda edição deste manual inclui recomendações actualizadas para a gestão activa da terceira fase do parto em consonância com as directrizes de 2012 da OMS sobre PPH, destacando a administração de um uterónico profiláctico imediatamente após o parto enquanto intervenção principal para reduzir a incidência de HPP. Também em consonância com as directrizes de 2012 da OMS, a segunda edição deste manual inclui a tracção controlada do cordão umbilical enquanto intervenção opcional no contexto da gestão activa da terceira fase do parto se feita por um profissional competente (esta intervenção é contra-indicada na ausência de um profissional competente). Além disso, a segunda edição deste manual especifica que a massagem uterina contínua não é recomendada como intervenção para prevenir a HPP. Contudo, a vigilância do tónus uterino através da palpação abdominal é recomendada para a identificação precoce de atonia uterina pós-parto (Caixa 6).

Gestão da HPP A segunda edição deste manual destaca a importância da acompanhamento próximo pós-parto quanto a perda de tónus uterino, pulsação elevada, descida de pressão arterial e/ou hemorragia vaginal, com tratamento pronto da HPP baseado na causa subjacente. As principais causas da HPP incluem atonia uterina, lacerações vaginais e cervicais, placenta retida, inversão e ruptura do útero e problemas de coagulação.

Gestão da HPP devido a atonia uterina A segunda edição deste manual reafirma o recurso inicial à massagem uterina e a medicamentos uterónicos para o tratamento da HPP devido a atonia uterina, seguido de medidas de temporização incluindo compressão uterina bimanual ou compressão aórtica externa. A segunda edição também recomenda o recurso ao balão de tamponamento uterino para a HPP devido a atonia e fornece novos gráficos para ilustrar a montagem e a utilização do balão de tamponamento uterino com materiais locais disponíveis na maioria dos hospitais distritais. O balão de tamponamento uterino pode também ser utilizado para mulheres que não respondam a uterotónicos. 6

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Este procedimento pode vir a eliminar a necessidade de cirurgia e é uma intervenção de temporização importante para a HPP não controlada enquanto a mulher aguarda a transferência para uma instalação de nível superior. As intervenções para a gestão da HPP devido a atonia uterina incluem:

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massagem uterina e medicamentos; compressão uterina bimanual; compressão aórtica externa; e balão de tamponamento uterino (novo na segunda edição).

Tabela 3: Utilização de medicamentos na gestão da HPP Dose e administração*

Dose de continuação*

Dose máxima

Precauções e contraindicações

Ocitocina

IV: dar 20 unidades por infusão em 1 L à velocidade de fluxo mais rápida possível IM: 10 unidades

IV: dar 20 unidades por Não mais de 3 L de Não dar como bolus de infusão de 1 L fluidos em fluidos por via IV 40 gotas por minuto intravenosa com ocitocina

Ergometrina/ metilergometrina

IM ou IV (lentamente): 0,2 mg

Repetir 0,2 mg por via IM após 15 minutos Se necessário, dar 0,2 mg por via IM ou IV (lentamente) de quatro em quatro horas

Cinco doses (total 1 mg)

Pressão arterial elevada, pré-eclâmpsia, doença cardíaca, placenta retida

15-metil prostaglandina F2 alfa

IM: 0,25 mg

0,25 mg de 15 em 15 minutos

Oito doses (total 2 mg)

Asma Não dar por via IV

Misoprostol (novo na segunda edição)

Debaixo da língua: 800 mcg

Repetir 200–800 mcg

Não mais de 1600 mcg

Ácido tranexâmico (novo na segunda edição)

IV (lentamente): 1 g Repetir após 30 minutos se a hemorragia continuar

Não mais de 10 mg por kg do peso corporal; três a quatro vezes por dia

Historial de coagulopatia ou coagulação intravascular activa, convulsões

Fonte: Capítulo Hemorragia Vaginal após o Parto *Notas: Taxa de gotejamento calculada com um cateter venoso de 20 gotas/mL; intravenosa (IV); intramuscular (IM)

As prostaglandinas não devem ser dadas por via intravenosa. Podem ser fatais.

Gestão da HPP devido a lacerações cervicais, vaginais e perineais As lacerações do canal do parto são a segunda causa mais frequente de HPP. As lacerações podem coexistir com o útero atónico. A segunda edição deste manual inclui um capítulo actualizado do procedimento sobre classificação e reparação de lacerações cervicais, vaginais e perineais, incluindo novas ilustrações sobre lacerações de primeiro, segundo, terceiro e quarto grau. A segunda edição especifica que uma única dose oral de antibiótico profiláctico (ampicilina 500 mg) deve ser administrada antes do início da reparação de lacerações de terceiro e quarto grau (mas não de lacerações de primeiro e segundo grau).

Gestão da HPP devido a placenta retida Se a placenta não tiver sido expelida e a mulher estiver a sangrar, deve-se tentar a remoção manual da placenta após a administração de um antibiótico profiláctico (dose única, ampicilina 2 g por via intravenosa ou cefazolina 1 g por via intravenosa). A segunda edição deste manual inclui uma secção actualizada do procedimento de remoção manual da placenta.

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Dispositivo não pneumático anti-choque As novas orientações na segunda edição deste manual indicam se, caso esteja disponível, um dispositivo não pneumático anti-choque deve ser aplicado como medida de temporização numa HPP não controlada até estarem disponíveis cuidados apropriados. Um dispositivo não pneumático anti-choque faz pressão sobre a parte inferior do corpo e do abdómen, desviando assim o sangue da periferia do corpo para os órgãos principais e para o cérebro, ajudando a evitar e/ou mitigar o choque hipovolémico.

Intervenções cirúrgicas no tratamento da hemorragia pós-parto não controlada A segunda edição deste manual tem uma nova secção sobre intervenções cirúrgicas no tratamento da HPP não controlada, incluindo descrições pormenorizadas sobre como realizar suturas de compressão com ilustrações. Se a hemorragia não parar apesar do tratamento com uterotónicos e outras intervenções conservadoras disponíveis (por exemplo, massagem uterina, balão de tamponamento uterino) e da pressão externa ou interna no útero, devem ser iniciadas as intervenções cirúrgicas conforme se segue: As abordagens conservadoras devem ser tentadas em primeiro lugar; se não forem bem-sucedidas, devem ser seguidas por procedimentos mais invasivos. Por exemplo, podem ser tentadas suturas de compressão. Se o recurso a suturas de compressão falhar, pode ser tentada a ligação uterina ou útero-ovariana. Se a hemorragia que põe a vida em risco continuar mesmo após a ligação, deve ser realizada uma histerectomia subtotal (também designada supracervical) ou total.

Cuidados após a hemorragia pós-parto A segunda edição deste manual fornece uma actualização das orientações sobre cuidados pós-parto para mulheres que sofreram de HPP, incluindo acompanhamento próximo e aconselhamento sobre cuidados a ter consigo próprias, risco de infecção e a importância dos cuidados imediatos à procura de uma alteração do estado.

Prevenção e gestão da infecção na gravidez e parto Os principais elementos das Recomendações Globais de 2015 da OMS para a Prevenção e o Tratamento de Infecções Maternas Periparto estão incorporados ao longo da segunda edição deste manual. As principais revisões incluem orientações sobre:

• • • • • • •

recurso a antibióticos profilácticos para procedimentos obstétricos específicos e recém-nascidos com factores de risco de infecção; avaliação rápida e desenvolvimento de um diagnóstico diferencial de febre e outros sinais de doença infecciosa em grávidas e após o parto, incluindo tabelas de resumo actualizadas de apresentações clínicas (sinais e sintomas) de infecções comuns na gravidez e no parto; recurso a antibióticos judiciosamente em consonância com recomendações baseadas em provas para a prevenção e o tratamento de infecções periparto, administração de antibióticos apenas para indicações recomendadas; redução de recurso a antibióticos não justificados por forma a reduzir a resistência antimicrobiana; recurso a antibióticos de estreito espectro clinicamente apropriados com dosagem correcta e duração do tratamento; verificação do historial da mulher quanto a alergia a antibióticos; e acompanhamento de bactérias local e susceptibilidade antibiótica, bem como padrões de resistência por forma a informar a selecção de antibióticos, sempre. que exequível.

Antibióticos profilácticos Sempre que possível, os antibióticos profilácticos intravenosos devem ser dados 15–60 minutos antes do início dos procedimentos indicados para alcançar os níveis sanguíneos adequados do antibiótico no momento do procedimento. As indicações obstétricas actualizadas com tempo, tipo e dose de antibióticos profilácticos encontram-se resumidas na Tabela 4. Tabela 4: Administração de antibióticos profilácticos Procedimento ou condição obstétrica •

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Antibiótico(s) recomendado(s) e dosagem

Nascimento por cesariana (planeada e emergência): administrar antibióticos profilácticos antes do procedimento, não depois do

Dose única de antibióticos (ampicilina ou cefalosporina de primeira geração):

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Procedimento ou condição obstétrica

Antibiótico(s) recomendado(s) e dosagem • •

• •

grampeamento e corte do cordão umbilical; agora também se recomenda limpar a vagina com iodo povidona antes do procedimento Remoção manual da placenta Colocação do balão de tamponamento uterino

•

Reparação de lacerações de terceiro e quarto grau

Dose única de antibióticos: • Ampicilina 500 mg

•

Parto antes do termo por ruptura de membranas

• •

Ampicilina 2 g por via intravenosa OU Cefazolina 1 g por via intravenosa

Eritromicina oral 250 mg de seis em seis horas durante 10 dias (ou até ao nascimento) OU Ampicilina 2 g por via intravenosa de seis em seis horas

A administração de antibióticos profilácticos não é recomendada nas seguintes condições: nascimento vaginal sem complicações, nascimento vaginal com operação, episiotomia e lacerações de primeiro ou segundo grau. A segunda edição deste manual especifica que os recém-nascidos nas seguintes circunstâncias têm um risco de infecção mais elevado e devem ser tratados com antibióticos profilácticos (ampicilina por via intravenosa ou intramuscular e gentamicina) durante pelo menos dois dias, até a infecção desaparecer:

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Parto antes do termo com ruptura de membranas. As membranas romperam mais de 18 horas antes do nascimento. A mãe está a ser tratada com antibióticos para a corionamnionite. A mãe teve febre superior a 38 ºC antes do nascimento ou durante o parto. O líquido amniótico não cheirava bem ou era purulento. Confirma-se que mãe tem colonização materna por estreptococos de Grupo B sem terapia de antibióticos adequada durante o parto.

Diagnóstico diferencial de febre e antibióticos terapêuticos em grávidas e pósparto A segunda edição deste manual analisa os sintomas das causas comuns de febre ligadas a infecções em grávidas e pós-parto, as quais incluem pielonefrite (infecção dos rins), pneumonia, malária, amnionite e endometrite pós-parto. A segunda edição deste manual actualiza os regimes de tratamento antibiótico para as infecções comuns na gravidez e após o parto (Tabela 5). De um modo geral, a escolha de um regime antibiótico deve ser informada pelo espectro mais estreito de antibacterianos clinicamente apropriados e a dose eficaz mais baixa, bem como a duração do tratamento. A segunda edição também inclui recomendações actualizadas importantes para prevenir e tratar malária não complicada e grave em grávidas e pós-parto, baseadas nas Directrizes da OMS de 2012 para o Tratamento da Malária. Tabela 5. Antibióticos terapêuticos para infecções seleccionadas em grávidas e pós-parto Diagnóstico

Novo na segunda edição

Comentários

Cistite

As opções de antibiótico e a dosagem de amoxicilina ou nitrofurantoína são as mesmas, excepto: • evitar a nitrofurantoína no final pois pode provocar hemólise neonatal. • Remover trimetoprim/sulfametoxazol devido à interferência com o metabolismo do ácido fólico e o risco aumentado de más formações congénitas.

Amoxicilina 500 mg oral de oito em oito horas durante três dias; ou nitrofurantoína 100 mg oral de oito em oito horas durante três dias

Pielonefrite aguda

O regime de antibiótico por via IV ampicilina MAIS gentamicina seguido por amoxicilina oral é o mesmo, mas há uma ênfase sobre: a importância de identificar e tratar a pielonefrite na gravidez por forma a prevenir doença significativa; reavaliação do

Ampicilina 2 g por via IV de seis em seis horas MAIS gentamicina 5 mg por via IV por kg de peso corporal de 24 em 24 horas; amoxicilina 1 g oralmente de oito em oito horas até completar 14 dias de tratamento

Segunda edição de Gerir complicações na gravidez e no parto

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Diagnóstico

Novo na segunda edição

Comentários

diagnóstico e escolha de antibiótico caso não haja resposta clínica em 48 horas. Amnionite

O regime de antibiótico por via IV ampicilina MAIS gentamicina é o mesmo, mas se o parto for vaginal, continuar o tratamento durante pelo menos 48 horas após os sintomas e os sinais de infecção subsistirem.

Ampicilina 2 g por via IV de seis em seis horas MAIS gentamicina 5 mg por via IV por kg de peso corporal de 24 em 24 horas

Endometrite pós-parto

O regime de antibiótico mudou de ampicilina, gentamicina e metronidazol para clindamicina e gentamicina durante 24–48 horas após resolução completa dos sinais e sintomas clínicos (febre, sensibilidade uterina, lóquios purulentos, leucocitose). Os antibióticos orais não são necessários após os antibióticos por via IV.

Clindamicina 600 mg por via IV de oito em oito horas MAIS gentamicina 5 mg por via IV por kg de peso corporal de 24 em 24 horas Se a clindamicina não estiver disponível: Ampicilina 2 g por via IV de 6 em 6 horas MAIS gentamicina 5 mg/kg de peso corporal por via IV de 24 em 24 horas Sempre que disponível, a clindamicina (em combinação com gentamicina) é mais eficaz do que a ampicilina ou um antibiótico de penicilina para o tratamento de endometrite pós-parto.

Infecções graves de órgãos pélvicos

O regime de antibiótico foi reduzido para ampicilina MAIS gentamicina por via IV, eliminando o metronidazol. Interromper os antibióticos 48 horas após a resolução completa dos sinais e sintomas clínicos.

Ampicilina 2 g por via IV de seis em seis horas MAIS gentamicina 5 mg por via IV por kg de peso corporal de 24 em 24 horas

Abcesso pélvico, peritonite

O regime de antibiótico é o mesmo: ampicilina por via IV MAIS gentamicina, MAIS metronidazol.

Ampicilina 2 g por via IV de seis em seis horas MAIS gentamicina 5 mg por via IV por kg de peso corporal de 24 em 24 horas MAIS metronidazol 500 mg por via IV de oito em oito horas

Mastite ou abcesso mamário

O regime de antibiótico é o mesmo: cloxacilina oral ou eritromicina durante 10 dias.

Cloxacilina 500 mg oral de seis em seis horas OU eritromicina 250 mg de oito em oito horas Para o abcesso, a drenagem cirúrgica também é uma opção.

Este guia foi possível devido ao apoio generoso do povo Americano através da Agência Norte-americana para o Desenvolvimento Internacional (USAID) ao abrigo dos termos do Acordo de Cooperação AID-OAA-A-14-00028. A Organização Mundial de Saúde tomou todas as medidas razoáveis para verificar as informações contidas nesta publicação. Contudo, o material publicado está a ser distribuído sem garantia de qualquer tipo, quer expressa quer implícita. A responsabilidade pela interpretação e utilização do material é do leitor. A Organização Mundial de Saúde não é de forma alguma responsável por danos resultantes da sua utilização. O seu teor é da responsabilidade do Programa de Sobrevivência Materna e Infantil e não reflecte necessariamente as opiniões da OMS, da USAID ou do Governo dos Estados Unidos. Os pedidos para mais informações sobre este guia ou a autorização para reproduzir ou traduzir esta publicação devem ser dirigidos para a MCSP Communications, e-mail: [email protected]. Para mais informações sobre as directrizes da OMS, contactar [email protected] ou [email protected]. Traduzido pela Jhpiego © Organização Mundial de Saúde e Jhpiego 2017. Todos os direitos reservados. WHO/MCA/17.02

Departamento de Saúde Materna, Neonatal, Infantil e Adolescente da OMS http://www.who.int/maternal_child_adolescent Departamento de Saúde Reprodutiva e de Investigação da OMS http://www.who.int/reproductivehealth

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