Custo da Doença (Cost of Illness)

André Marques dos Santos (Equipe ATsaúde) [email protected]

16 de junho de 2015

Custo da Doença (Cost of Illness)

O estudo Custo da doença (COI – cost-of-illness), também conhecido como carga da doença (burden of disease), é uma definição que abrange vários aspectos do impacto da doença sobre os resultados de saúde em um país, regiões específicas, comunidades ou até mesmo indivíduos e consequentemente mensura a quantidade de recursos que seriam economizados se a doença fosse erradicada. A metodologia COI tem sido criticada por várias razões, em primeiro lugar, a metodologia considera apenas os custos dos recursos, mas não o ganho de utilidade que ocorre quando há redução da doença. Em segundo lugar, as abordagens não comparam usos alternativos dos recursos de modo que eles falham em mensurar e apresentar os custos de oportunidade adequadamente.

Conceitos básicos "o objetivo dos estudos COI é descritivo: especificar, valorar e somar os custos de um problema particular com o objetivo de fornecer uma ideia do impacto econômico de uma doença" – Jefferson et al. Portanto o objetivo fundamental do estudo COI é avaliar o impacto econômico que a doença tem sobre à sociedade como um todo. Assim, na realização de estudos COI, os investigadores são obrigados a reconhecer, identificar, listar, medir e valorar os custos que uma doença e suas comorbidades podem gerar.

Tipo de custos Geralmente os custos são estratificados em três categorias: diretos, indiretos e intangíveis. No artigo o autor comenta que os intangíveis raramente são calculados devido à dificuldade de obtê-los, portanto abordaremos apenas sobre os custos diretos e indiretos.

Custos diretos Essa categoria considera os custos incorridos sobre o sistema de saúde, a sociedade, a família e o paciente, e ela é dividida em duas subcategorias: custos médicos e não médicos. A primeira subcategoria considera gastos com diagnóstico, tratamento, reabilitação, etc. enquanto que a segunda está relacionada com o consumo de recursos não médicos, podemos citar como exemplo o transporte, gastos domésticos, mudança de local e qualquer tipo de cuidado informal. Os custos diretos para doenças crônicas são mais elevados que nas doenças agudas e transmissíveis (considerando que os tratamentos e métodos de prevenção adotados nas doenças agudas e transmissíveis são efetivos e eficazes).

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Temos disponíveis três metodologias para estimar os custos diretos: De cima para baixo (top-down) Nesse método partimos dos valores totais, em nível nacional, do conjunto de todas as doenças e através da desagregação chegamos a uma subpopulação que represente a doença em análise, todos os custos associados a essa população são registrados (obtemos os custos unitários a partir do custo geral e aplicamos a nossa população).   

Facilidade na obtenção dos dados; Simplicidade: o cálculo necessário para estimar os custos unitários é de fácil de entendimento; Baixo custo: a disponibilidade de dados de custos agregados significa que o tempo e os custos necessários para estimar um custo unitário de cima para baixo são mínimas.

De baixo para cima (bottom-up) Obtemos os custos médios do tratamento da doença através de um número de casos e extrapolamos os resultados para a população estudada (partimos de valor unitários para obter o valor total). 

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Transparência: dados detalhados sobre os custos permitem que processo seja avaliado em busca de erros potenciais - isso facilita o processo de garantia de qualidade; Granularidade: dados detalhados sobre os custos permitem destacar variações nos dados, assim os profissionais podem explorar as variações e determinar se, por exemplo, alguns usuários do serviço são responsáveis por uma parcela desproporcional dos custos; e Versatilidade: a metodologia permite alterações nos custos com o objetivo de simular como o resultado final seria afetado caso houvesse redução dos custos ou demanda.

Método Econométrico Essa abordagem estima a diferença de custos de duas coortes que são pareadas por características demográficas e pela presença de condições crônicas, utilizando métodos advindos da econometria associados aos métodos de cálculos de custos.

Custos Indiretos Essa categoria, geralmente, refere-se a perdas de produtividade devido à morbidade e mortalidade relacionadas com o paciente, com a família, com a sociedade ou com o empregador, no artigo o autor sugere que troquemos o termo custos indiretos por perda de produtividade, pois os custos indiretos fazem parte de um grupo maior, desse grupo fazem parte as perdas de “bem-estar” que são representadas, além dos custos indiretos, pelo tempo perdido devido a dores, sofrimento e tristeza causadas pela doença.

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Para obtermos os custos indiretos, existem três métodos disponíveis: Método Capital Humano (HCM – human cost method) O método de capital humano consiste em posses individuais adquiridas através de investimentos (educação, treinamentos, cursos, etc.). Podemos exemplificar citando o conhecimento, habilidades e outras características que contribuam com as características necessárias para produzir. Dependendo da situação socioeconômica, os valores atribuídos aos grupos são maiores, o que pode causar um viés estatístico levando a valores superestimados Método Atrito de Custo (FCM - Friction cost method) Estima a razão custo-produtividade na ausência de preços de mercado. Este método estima o valor do capital humano quando outro trabalhador, proveniente do lote de desempregados, substitui o valor presente dos ganhos futuros de um trabalhador, até que o trabalhador doente ou ausente retorne ou então, seja substituído. Pesquisadores que apoiam a FCM geralmente criticam o HCM por supervalorizar os custos, eles alegam que as perdas de produtividade podem ser eliminadas depois que um novo funcionário for treinado e esteja apto para substituir o funcionário doente. Porém, raramente o FCM é utilizado pois requer grande quantidade de dados para estimar as perdas durante o período. Método Disposição para Pagar (WTP - Willingness to pay) A metodologia tem como objetivo determinar a máxima disposição do indivíduo para pagar algum bem que não tem um preço de mercado, por exemplo, quanto um paciente está disposto a pagar para obter um estado de saúde, ou uma redução da probabilidade da doença, ou redução da mortalidade. Existem vários métodos para determinar e estimar WTP de um indivíduo, tais como a realização de pesquisas, examinando os salários extras para empregos altamente arriscados, examinando a demanda por produtos que levam a um maior nível de saúde ou segurança, etc. Esse método possibilita minimizar a limitação apresenta no HCM, de superestimar o valor, porém o WTP é de difícil obtenção primeiro devido ao cenário hipotético no qual as pessoas devem refletir para responder os questionários e segundo que em alguns casos o indivíduo não consegue identificar sua preferência através de uma escala.

Medindo a carga da doença Os desfechos são frequentemente quantificados usando medidas de mortalidade ou morbidade. Os QALYs e os DALYs são duas medidas comuns que combinam e padronizam os desfechos.

Ano de vida ajustado pela qualidade (QALY) Um ano de vida ajustado pela qualidade (QALY – Quality-ajusted life-year) é uma medição universal de resultado de saúde aplicável a todos os indivíduos e todas as doenças, 4 Portal ATsaúde – www.atsaude.com.br

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possibilitando, deste modo, comparações entre doenças e programas. Essa medida é calculada através de um peso de qualidade de vida baseado nas preferências dos indivíduos.

Ano de vida ajustado pela Incapacidade (DALY) O Ano de vida ajustada pela Incapacidade (DALY - Disability Adjusted Life Years) constitui um indicador composto na medida em que combina dados de mortalidade (anos de vida perdidos por óbito precoce) com dados de morbidade (grau e tempo de incapacidade devido a uma dada patologia). O tempo vivido sob incapacidade é calculado por meio de um conjunto de ponderações que supostamente refletem uma redução na capacidade funcional, por sua vez resultante de estudos de carga-de-doença específicos para cada morbidade.

Figura 1 – DALY explicado graficamente. Fonte: https://en.wikipedia.org/wiki/Disability-adjusted_life_year

Obtenção dos Dados Abordagens baseadas em prevalência ou incidência Prevalência Os dados estimam o número de todos casos ocorridos devido a doença em um determinado período e depois estima-se os custos que decorrem desses desfechos (além de outros custos como de prevenção, pesquisa, etc), assim o peso econômico de um estado ao longo de um determinado período pode ser calculado. Portanto estudos com abordagem baseada em prevalência, são geralmente utilizados quando o objetivo do estudo é: 

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Desenvolver um documento para os gestores de políticas de saúde ou tomadores de decisão mostrando que as condições de alguma doença foram de alguma forma subestimada. Quando consideramos a prevalência acabamos por chegar mais próximo dos recursos utilizados por uma determinada doença no momento presente. Para desenhar políticas de contenção de custos. A abordagem baseada em prevalência considera os principais componentes dos custos, ou seja, as áreas onde as políticas teriam o maior impacto.

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Incidência Os dados são estimados através dos números de novos casos em um período e uma estimativa para o custo de vida é calculado e aplicado a esses dados, a projeção é feita do início até o desaparecimento da doença, por cura ou morte. Portanto estudos com abordagem baseada em incidência, são geralmente utilizados quando o objetivo do estudo é:  

Desenvolver um documento para auxiliar gestores a visualizar a potencial economia de recursos que seria obtida caso uma medida preventiva seja implementada. Desenvolver diretrizes clínicas e terapêuticas. Como essa abordagem não considera os custos apenas de um período específico, mas sim do ciclo de vida da doença, ela pode auxiliar no desenvolvimento de diretrizes, apresentando pontos nos quais os pesquisadores podem desenvolver estratégias para aumentar a eficácia e a eficiência de todo e/ou de cada etapa do gerenciamento da doença.

O primeiro método é mais comum na literatura, porém esse método não considera as consequências da doença a longo prazo, já no segundo método as consequências são consideradas, porém é necessário um grau de conhecimento maior sobre a progressão da doença e utilização de cuidados em cada ano do ciclo de vida.

Abordagens prospectivas ou retrospectivas Dependendo da relação entre a ocorrência dos eventos e a coleta dos dados podemos classificar a abordagem em prospectiva ou retrospectiva. Em estudos prospectivos a coleta de dados acontece concomitante com o acompanhamento dos eventos nos pacientes. Em estudos retrospectivos a coleta dos dados é feita através de registros previamente coletados, por exemplo, através de prontuário do paciente. Tanto os estudos baseados na incidência quanto os baseados em prevalência podem ter uma abordagem prospectiva ou retrospectiva. A utilização de bases de dados secundários expandiu-se na última década e esses dados possibilitam uma maior velocidade de obtenção e também um menor custo para o processo. Mesmo com essas vantagens ainda existem dificuldades para sua utilização, como o preenchimento não é padronizado, os dados podem conter erros ou estar ausentes o que nos resulta em viés nas análises. Esses erros podem ocorrer durante o preenchimento, durante a transcrição, ou ainda, devido ao fato de não ter qualquer influência sobre o reembolso, esses dados podem ser deixados em branco ou ainda preenchidos intencionalmente errados.

Perspectivas dos estudos COI Os estudos COI podem ser realizados a partir de uma variedade de perspectivas, sendo que cada uma considera elementos de custo diferentes para a doença. Estas perspectivas podem medir custos para a sociedade, o sistema de saúde, de contribuintes, os setores empresariais, o governo e os participantes e suas famílias. No entanto, cada perspectiva fornece informações úteis sobre os custos para cada grupo em particular, sendo que os resultados de um estudo desenvolvido em uma perspectiva não são transponíveis para outras, na Tabela 1 apresentamos um resumo das categorias de custos incluídos em cada perspectiva. 6 Portal ATsaúde – www.atsaude.com.br

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Perspectiva Tipos de Custos

Tratamento Médico Tempo do paciente com tratamento Tempo dos familiares ou terceiros envolvidos no tratamento Transporte e outros serviços não médicos

Sociedade

Paciente e Familiares

Setor Público ou hospitais sem fins lucrativos

Segurados de Saúde

Todos os custos com tratamento médico

Despesas pessoais

Pagamento dos serviços utilizados

Pagamento dos serviços cobertos

Custo de todo o tempo utilizado

Custo de oportunidade

Nenhum

Nenhum

Todos os custos

Somente despesas diretas

Nenhum

Nenhum

Todos os custos

Todos os custos

Nenhum

Nenhum ou apenas os cobertos

Tabela 1 – Resumo das diferenças entre os custos considerados nas diversas perspectivas. Em geral a perspectiva da sociedade é a mais utilizada pois consegue abordar de forma mais eficiente todos os grupos envolvidos (governo, paciente, plano de saúde, etc), porém por essa perspectiva nós não conseguimos identificar as "transferências de custos" entre os grupos envolvidos. A perspectiva social é a mais abrangente, pois inclui todos os custos médicos diretos e custos indiretos para todos os membros de uma dada sociedade em que estão envolvidos, e muitas vezes é preferível porque permite uma análise completa de todos os custos de oportunidade relacionados com a doença e é recomendado para possíveis análises de custos tais como custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade. Porém essa perspectiva necessita de uma grande quantidade de dados o que traz uma limitação.

Aplicação do desconto e análise de sensibilidade O desconto é um método usado para ajustar custos futuros e benefícios a seus valores de mercado (valor presente – VP) atuais. O VP de um montante específico recebido no futuro após n anos, quando a taxa de desconto (que está intimamente relacionado com a taxa de juros) é r, o valor de VP é dado pela fórmula: 𝑉𝑃 =

𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑓𝑢𝑡𝑢𝑟𝑜 (1 + 𝑟)𝑛

Devemos considerar o desconto apenas nos custos que excedem um ano. Nos estudos utilizados a taxa de desconto varia de zero a 10%. Nos EUA, é sugerido 3% taxa de desconto, enquanto na Coréia a taxa de desconto é de 5,5% e no Brasil a taxa de desconto sugerida é de 5%. Devido a variações, não só das taxas de descontos como dos custos e dados sobre a doença (efetividade e eficácia), podemos utilizar a análise de sensibilidade, através dela pode-se analisar o impacto da incerteza sobre uma análise econômica ou uma decisão, além disso podemos

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identificar também quais são os parâmetros chaves da nossa análise, sendo que esses seriam os que mais causam impacto no resultado final quando tem seus valores variados. Existem dois tipos de análise de sensibilidade a univariada (one-way) e a multivariada (probabilística). A análise univariada permite estudarmos apenas uma variável de cada vez enquanto as outras variáveis ficam constantes, já a análise multivariada permite estudarmos todas as variáveis simultaneamente, devido a isso ela se torna mais complexa. Podemos apresentar os resultados da análise univariada em forma de um gráfico de tornado (Figura 2), através do gráfico podemos visualizar com facilidade as variáveis que tem mais influência sobre o valor final.

Figura 2 – Exemplo de Gráfico de Tornado para análise de sensibilidade. Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-12902011000300014&script=sci_arttext Na análise probabilística como estudamos a interação das variáveis, geralmente apresentamos o resultado em um plano de custo incremental (falaremos mais sobre ele em outro post). Abaixo segue um exemplo de um plano de custo incremental com os valores de análise multivariada, e a concentração dos resultados nos indica que a tecnologia em estudo teria um menor custo e uma maior efetividade em relação aos seus comparadores, sendo assim uma tecnologia dominante.

Figura 3 – Exemplo de gráfico para análise probabilística. Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2012001000006 8 Portal ATsaúde – www.atsaude.com.br

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Conclusão do Autor Ao medir e comparar a carga da doença para a sociedade, os estudos COI auxiliam os tomadores de decisões na configuração e priorização de políticas de saúde e intervenções que estão em processo de implementação. Usando teorias econômicas, este trabalho apresenta uma variedade de métodos para estimar o COI associado com a mortalidade, morbidade, incapacidade, etc. Ele também apresenta os conceitos e âmbitos de custos juntamente com as diferentes categorias de custos e as diferentes perspectivas de investigação. É importante salientar que uma análise de custo da doença não aborda as questões referentes a efetividade/eficácia do tratamento, portanto podemos utilizar o COI como um relatório completar, com foco na identificação dos tipos de custos e dos seus valores, as análises econômicas completas (custo-efetividade, custo-utilidade, custo-minimização e custobenefício).

Fontes   

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JO, C. Cost-of-illness studies: concepts, scopes, and methods. Clinical and Molecular Hepatology, v. 20, n. 4, Dezembro 2014. ISPOR. Custos e saúde, qualidade e desfechos: livro de termos da ISPOR. São Paulo: Associação Brasileira de Farmacoeconomia e Pesquisa de Desfechos - ISPOR Brasil, 2009. Centre for Social Impact Bonds. Top down and bottom-up unit cost estimation. Disponível em: . Acessado: 16 de junho de 2015. Cost-of-Illness Studies. In: MALLARKEY, G. Economic Evaluation in Healthcare. [S.l.]: Adis Internacional Limited, 1999. p. 53-57.

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