CASOS CLÍNICOS – I SIMULADO NACIONAL DE CASOS CLÍNICOS CASO 1 JSS, 32 anos, negra, casada, diarista. Queixa principal: Aumento de fluxo menstrual há 5 anos. HMA: Paciente informa que há aproximadamente 5 anos notou aumento em quantidade e duração na menstruação. Refere que a menstruação, que durava 4 dias, passou a durar de 7 a 8 dias, além de ter aumentado o fluxo, com presença de coágulos e cólicas associadas. Negou outras queixas. Antecedentes menstruais: Menarca aos 12 anos, ciclos anteriores de 26 dias, 4 dias de fluxo, ++/IV, sem dismenorreia, DUM há 6 dias. Antecedentes sexuais: Coitarca aos 18 anos, 2 parceiros durante a vida, nega dispareunia, sinusiorragia e DST prévia. Refere uso de camisinha. Nega uso de anticoncepcional oral. Antecedentes obstétricos: G0P0A0. Nunca tentou engravidar. Antecedentes médicos: Refere hipertensão diagnosticada há 2 anos, em tratamento com Losartana 50mg. Nega alergias ou cirurgias. Hábitos de vida: Refere tabagismo e etilismo social. Vida sedentária. Antecedentes familiares: Não sabe informar. HPS: Paciente demonstra preocupação com o atual quaro pois tem desejo de engravidar nos próximos anos, antes que fique “velha demais” (sic).

Exame Físico Estado geral: Bom estado geral, IMC 27,6kg/m2 Mamas: Simétricas, médio volume, sem abaulamentos ou retrações, ausência de nódulos, descarga papilar negativa. Abdome: Plano, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, ausência de visceromegalias palpáveis. Presença de tumoração que emerge da pelve até 8cm acima da sínfise púbica, consistência fibroelástica, contornos irregulares, ocupando hipogástrio, FID, móvel, indolor à

mobilização. Genitália: Vulva tricotomizada, coaptada, vestíbulo róseo, meato uretral tópico, hímen roto, sem prolapsos. Teste de Schiller negativo. Ao toque, útero em AVF, com volume aumentado, fundo palpável a oito centímetros da sínfise púbica, móvel e indolor à mobilização.

Exames Complementares Laboratoriais: Hb 10,6; Ht 34%; VCM 87fL; HCM 29pg; Plaquetas 250.000

CASO 2 MMS, 23 anos, parda, solteira, estudante. G3P1A1, IG = 33 semanas (pela USG). Queixa Principal: Perda de líquido pelo orifício vaginal há +/- 3horas. HMA: Paciente com idade gestacional equivalente a 32ª/33ª semana de gestação (pela USG de 3º trimestre), refere perda de líquido amniótico há aproximadamente 3 horas. Líquido sem odor pronunciado, incolor, claro e em moderada quantidade. Nega contrações. Afirma que há 20 dias vem cursando com fluxo vaginal amarelo-esbranquiçado sem odor ou prurido, além de queixar-se de disúria. Fez pré-natal, frequentando 03 consultas. Antecedentes Menstruais: Menarca aos 14 anos, ciclos regulares 28d/5d/++, com dismenorreia, DUM = 17/03/2017 Antecedentes Sexuais: Coitarca aos 15 anos, 03 parceiros durante a vida. Nega DST, sinusiorragia ou dispareunia. Refere uso de camisinha. Antecedentes Obstétricos: G3P1A1 – Primeira gestação há 5 anos, evoluindo para abortamento espontâneo, com realização de curetagem. Realizou parto natural há 3 anos, pré-termo, no 8º mês de gestação, após rotura de membranas, com RN pesando 2,100g. Afirma que não amamentou seu filho porque este passou muito tempo internado após o parto e o leite “secou” (SIC). Antecedentes Médicos: Nega alergias, HAS, DM, cardiopatia, asma, internamentos, cirurgias. Antecedentes Familiares: Nega câncer, DM, HAS, cardiopatia, asma. Hábitos de vida: Tabagista desde os 16 anos tendo mantido o hábito de 02 cigarros/semana durante a gestação. Nega etilismo, uso de drogas. Sedentária.

Exame Físico Paciente em bom estado geral e nutricional, afebril, eupneica PR = 80 bpm, FR = 20 ipm, TA = 120 x 70 mmHg, Temp = 36,6ºC ACV e AR sem alterações Abdome: Globoso as custas de útero gravídico, sem atividade uterina, palpando-se partes fetais, com feto em situação longitudinal, dorso à esquerda, cefálico, não insinuado. Fundo uterino há cerca de 30 cm da sínfise púbica. BCF = 140 bpm em QIE. Genitália: Ao exame especular, observada discreta secreção em fundo de saco vaginal não

característica de líquido amniótico. Não havia papel de nitrazina na unidade. Teste de cristalização desta secreção foi positivo e na avaliação citológica foram observados a presença de células orangiófilas e pêlos. Ao toque, colo pérvio para 01 polpa, grosso, posterior, bolsa rota, LA claro.

Exames Complementares USG (disponibilizado no PA) = Feto com IG compatível com 32 semanas (+/-2 semanas), peso = 2050g, cefálico, placenta grau I/II, com ILA = 4,6 (VR = 8,0 a 18,0)

CASO 3 LMSN, 24 anos, sexo feminino, negra, solteira, estudante. Queixa principal: Fraqueza há 3 dias. HMA: Paciente informa que há quatro dias cursou com perda de força muscular progressiva em membros inferiores associada a parestesias. Relata que há um dia já não deambula, e queixa-se de fraqueza também em membros superiores. Refere dificuldade para mastigar e deglutir alimentos sólidos. Nega alterações cognitivas, movimentos involuntários e vertigem. IS: Refere ter cursado com tosse, febre, cefaleia e mialgia há uma semana. Antecedentes médicos: Refere asma diagnosticada na infância e cirurgia para implante de próteses de silicone em mamas há 1 ano. Nega alergias, HAS, DM e cardiopatia. Uso de anticoncepcional oral. Antecedentes familiares: Pai hipertenso com episódio de AVC isquêmico aos 53 anos. Nega câncer, DM, cardiopatia, asma Hábitos de vida: Refere etilismo social, nega tabagismo e uso de drogas ilícitas. Refere prática de atividade física 3 vezes por semana.

Exame Físico Geral: Paciente lúcida e orientada, em ventilação espontânea em ar ambiente, eupneica, corada, hidratada. Aparelho respiratório: Murmúrios vesiculares bem distribuídos em ambos hemitoráces. Aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos. Sem sopros. Abdome: Plano, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias. Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas. Neurológico: Pupilas isocóricas e fotorreagentes, movimentação ocular extrínseca preservada, sem déficit de par craniano. Força muscular grau 4 em MMSS e grau 2 em MMII. Sensibilidade tátil preservada. Alodínia em MMII. Reflexo cutâneo plantar indiferente bilateralmente, reflexo patelar +/IV e reflexo aquileu 0/IV simétricos. Reflexos bicciptal e triciptal ++/IV simétricos.

CASO 4 CML, sexo masculino, 07 anos , branco, estudante. Natural e procedente de Santo Antônio de Jesus-BA. Queixa Principal: Febre há 02 semanas. Informante: Mãe do paciente Grau de informação: Bom HMA: Mãe relata que há 2 semanas criança iniciou quadro de febre, aferida (38,1ºC - 39,0ºC), intermitente, que cessava temporariamente com uso de sintomático. Relata também que associada a febre a criança também cursou com tosse seca, adinamia, hiporexia e taquidispnéia esporádica, associados ao início da febre, além de perda ponderal estimada em 3kg neste período. Informa que filho cursou com episódios de diarreia nas últimas semanas, alternando com períodos de normalidade. Nega náusea, vômitos e qualquer outro sinal e/ou sintoma associados ao quadro atual. IS: Nega massas ou linfonodomegalias cervicais. Antecedentes médicos: Nega hipertensão, diabetes, alergias e cirurgia prévia. Antecedentes Familiares: Pai saudável, etilista social. Mãe hipertensa. Nega história de asma, DM, CA na família. Hábitos de vida: Reside em sítio, casa de alvenaria, com fossa séptica, energia elétrica e água encanada. Nega ter animais domésticos.

Exame Físico Estado Geral: Lúcido e orientado, hipocorado ++/4+, letárgico, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico e afebril. Dados Vitais: PR: 120 bpm, cheio, rítmico; FR: 26 ipm; TA: 95x60 mmHg. Mucosas: Anictéricas. Hipocrômicas (++/IV). Cabeça e Pescoço: sem alterações AR: Murmúrios Vesiculares bem distribuídos s/ RA. ACV: Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos.

Abdômen: Globoso as custas de visceromegalia, rígido, indolor a palpação, RHA não audíveis, ausência de ascite, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito e a 2 cm do apêndice xifóide, baço palpável a 5 cm do rebordo costal esquerdo. Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas. SNC: Sem sinais de irritação meníngea.

Exames Complementares Exames laboratoriais: Hemácias 3,8 (VR: 4,0-5,2); Hb 7,9g/dL (VR: 11,5-15g/dL); Ht 36,7% (VR: 35-45%); VCM 84fl (VR: 77-95fl); HCM 27pg (VR: 25-33pg); Leuco 2.250 (VR: 5000-13000); Segmentados 38%; Linfócitos 52%; Monócitos 3%; Plaquetas 70000 (VR: 140000-400000); Ur 28mg/dL (VR: 8-36mg/dL); Cr 0,7 (VR: 0,6-0,8) ; AST 35 (VR: 10-41); ALT 58 (VR: 24-49).

CASO 5 JGMS, 50 anos, sexo feminino, parda, cozinheira. Queixa Principal: Hipertensão arterial há 10 anos HMA: Paciente relata que há 15 anos foi diagnosticada hipertensa, e há 10 anos a hipertensão passou a não responder ao uso de medicamentos (Captopril 150mg/dia e Furosemida 25mg/dia) apesar da adequada adesão ao tratamento. Há 10 meses refere crise hipertensiva caracterizada por cefaleia occipital, náuseas, e episódio de síncope. Foi levada para a emergência, onde sua pressão arterial foi aferida em 210/140mmHg. Nessa ocasião, relata ter sido medicada com anti-hipertensivos e recebeu alta. Há 4 meses refere oligúria e urina espumosa. Refere que mantém episódios de crise caracterizados por cefaleia occipital, latejante, 7/10, que cede ao uso de Dipirona 500mg, associada a dispneia, náuseas, palpitação e taquicardia. IS: Refere ortopneia há um ano, dores nos MMII e varizes. Antecedentes Familiares: Pai hipertenso e diabético (tipo 2). Mãe hipertensa e com história de câncer há 10 anos. Antecedentes médicos: Refere miopia. Nega diabetes, dislipidemia, alergias. Refere 2 cesáreas e uma histerectomia sec a eclâmpsia. Hábitos de vida: Nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Refere alimentação restrita após diagnóstico de HAS. Refere boa ingesta hídrica. Nega realizar atividade física. Medicamentos em uso: Hidralazina 75mg/dia; Carvedilol 50mg/dia; Clortalidona 25mg/dia; Espironolactona 100mg/dia.

Exame Físico Estado Geral e Nutricional: Paciente em bom estado geral, eupneica, mucosas normocrômicas, acianótica, anictérica, colaborativa. Dados vitais: Pulso: 81bpm, cheio e rítimico; FR: 14ipm; PA: 144/92 mmHg Aparelho respiratório: Paciente em ventilação ambiente. Tórax em conformação habitual, sem sinais de esforços respiratórios. Murmúrios vesiculares diminuídos, bem distribuídos em ambos hemitóraces, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular: Precórdio calmo, ictus cordi não palpável, sem frêmitos à palpação. Bulhas rítmicas e normofonéticas. Sem bulhas extras ou sopros à ausculta.

Abdome: Globoso, flácido, RHA+, presença de dor à palpação de região infraumbilical. Timpânico à percussão. Espaço de Traube livre. Sem visceromegalias. Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas. Pulsos periféricos palpáveis. Presença de varizes

CASO 6 APS, sexo masculino, 31 anos, negro, casado, 2º grau incompleto, distribuidor de mercadorias. Queixa principal: Febre há 1 mês. HMA: Paciente relata que há 1 mês iniciou quadro de febre, com temperatura aferida variando de 38 a 39 ºC, com melhora relativa ao uso de dipirona ou paracetamol e piora noturna do padrão febril. Refere que associada a febre apresentou tosse intermitente, que se alternava entre seca e produtiva, com escarro de aspecto esbranquiçado. Além da tosse e febre, relata fortes dores articulares, principalmente em joelho e cotovelos, bilateralmente. Nega migração, e nem irradiação da artralgia, com intensidade de 8 em 10. Afirma que também cursar com náuseas e sensação de empachamento após a alimentação, com episódios de vômitos. IS: Relata perda de peso 11 kg em 1 mês e meio, astenia, tontura e cefaleia de forte intensidade com o uso constante de analgésicos, palpitação aos esforços habituais. Urina com coloração mais acentuada que o normal e poliúria. Antecedentes médicos: Nega doenças prévias (HAS, DM, AVC, Neoplasias), relata internamento prévio em um centro de reabilitação. Nega alergias. Epidemiologia positiva para doença de Chagas e esquistossomose. Nega contato com animais. Nega contato com água suja ou portadores de doenças infecciosas. Antecedentes familiares: Pai possui doença renal crônica dialítica. Irmão com anemia falciforme. Hábitos de vida: Refere tabagismos, etilismo e uso de drogas ilícitas (maconha, cocaína e cola) dos 17 aos 22 anos. Alimentação regular com ingesta de alguns alimentos gordurosos. Baixa ingesta hídrica.

Exame Físico Geral: Bom estado geral e nutricional, fáceis atípicas, brevilíneo, ativo, lúcido e orientado no tempo e espaço. Afebril e eupneico. Dados vitais: PA: 100x70 mmHg; FR: 22ipm; FC 100bpm IMC: 18,6 kg/m2 Linfonodos: Linfonodo submandibular à esquerda palpável, móvel, fibroelástico, indolor, 1 cm. Linfonodos inguinais palpáveis, 1,5 cm. Aparelho respiratório: Murmúrios vesiculares bem distribuidos sem ruídos adventícios.

Aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas taquicárdicas em 2 tempos, ausência de desdobramentos, bulhas extras e sopros. Abdome: Plano. RHA+. Indolor a palpação superficial e profunda. Traube ocupado, baço palpável à 1 cm do RCE. Extremidades: Bem perfundidas e sem edema.

CASO 7 ASB, sexo masculino, 63 anos, pardo, casado, segundo grau completo, aposentado (última profissão: comerciante). Queixa Principal: Aumento do volume abdominal há cerca de 1 ano. HMA: Paciente informa que há 1 ano e meio iniciou com quadro insidioso de dores na coluna, associadas à rigidez matinal, que diminuía de intensidade durante o dia. A dor persistiu por mais de três meses, melhorava com exercício e piorava com repouso. Procurou assistência médica, recebendo diagnóstico de espondilite anquilosante há cerca de 1 ano, em acompanhamento com reumatologia que indicou tratamento com sulfassalazina e meloxicam. Refere que há cerca de 1 ano vem observando aumento do volume abdominal que atribuiu ao aumento de ingesta alimentar. Informa episódios de fezes escurecidas e malcheirosas há cerca de três meses, e aumento de flatulência, com melhora do aspecto das fezes no momento. Nega náuseas, vômitos, hematêmese, enterorragia, icterícia. Relata edema em face principalmente pela manhã e em MMII durante todo o dia com preferência pela noite. Mantém limitação de movimento devido a dores na coluna e em MMII. IS: Relata dispneia quando deitado em decúbito dorsal, com melhora quando em decúbito lateral. Nega DPN, palpitações. Nega tosse, escarro, dispneia, hemoptise e sibilos. Antecedentes médicos: Refere ser portador de HAS com uso regular das medicações hidroclorotiazida 25mg e losartana 50mg. Internamento prévio para realização de litotripsia a laser em rim direito para tratamento de litíase renal. Refere alergia a benzetacil. Nega outras alergias medicamentosas e alimentares. Epidemiologia positiva para esquistossomose (refere banhos de rio frequentes). Epidemiologia negativa para Doença de Chagas. Relata ter feito muitas viagens dentro do Brasil em sua juventude e, portanto, teve contato com muitas pessoas. Antecedentes Familiares: Refere avó falecida causada de doença renal, aponta que se encontrava “inchada” dias antes de falecer. Refere mãe falecida por doença renal, que acredita ter sido causada por um tumor localizado próximo a bexiga e aos rins, hematúria nos últimos dias de vida. Sua mãe tinha HAS. Pai falecido devido a um câncer de próstata. Irmão falecido devido à cirrose alcóolica e doença renal. Irmã falecida de câncer de pulmão. Irmã viva com infecções urinárias recorrentes, dermatite crônica, ulceras estomacais, hemorroidas, dislipidemia e HAS. Hábitos de Vida: Uso de álcool desde os 10 anos de idade aos finais de semana, fazendo uso de cachaça não especificou a quantidade. Parou de beber após iniciar uso dos anti-inflamatórios para dor na coluna. Nega tabagismo. Refere ter experimentado “todo tipo de droga” (sic) na

juventude, citando maconha e cocaína, interrompeu o uso na vida adulta. Alimentação: Faz 4 refeições diárias. Café-da-manhã: Pão, café, bolo, biscoito, frutas. Almoço: arroz, feijão, macarrão, verduras, legumes, carne diversas (rabada, churrasco, frango etc). Lanche: frutas, bolos e biscoitos. Café: raízes cozidas, banana d’água, café, pão. Relata gostar de alimentos bem gordurosos e ter dieta hipersódica.

Exame Físico Impressão geral: Paciente em regular estado geral, corado, acianótico, anictérico, idade aparente compatível com a referida, fácies atípica, lúcido e orientado no tempo e no espaço. Afebril ao toque. Dados vitais: PR = 84 bpm; FR = 29 ipm; PA = 160mmHg x 100mmHg. Extremidades: Edema em MMII Mucosas: normocrômicas e hidratadas. Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular diminuído, com crépitos em base e ápice de ambos os pulmões. Tórax de conformação habitual; ausência de assimetrias, abaulamentos ou retrações; presença de discurso entrecortado, mas ausência dos demais sinais de esforço respiratório. Indolor à palpação; expansibilidade preservada de forma simétrica; frêmito tóracovocal bem distribuído; som claro atimpânico à percussão. Aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos. Sem sopros. Abdome: Globoso à custa de ascite, presença de circulação colateral, ruídos hidroaéreos presentes. Tenso, indolor a palpação, difícil palpação pela ascite volumosa e rígida. Piparote (+), macicez móvel (+), semi-círculo de Skoda (+) Sistema Osteoarticular: Paciente incapaz de realizar movimentos bruscos devido as dores de coluna e articulares.

CASO 8 GPE, sexo feminino, 1 mês e 13 dias, natural e procedente de Brasília-DF Informante: Mãe Queixa principal: Cansaço há um dia HMA: Genitora informa que a paciente iniciou há 4 dias quadro de coriza e obstrução nasal, e há dois dias evoluiu com tosse seca, que evoluiu a produtiva. Há um dia informa ter notado desconforto respiratório com piora progressiva e febre, aferida em 38,5ºC. Desde o início do quadro, tem percebido menor aceitação da alimentação – leite materno, com rejeição da mamada no momento. Nega diarreia ou vomito. Antecedentes: Mãe G2P2A0, parto normal, AIG, a termo. Aleitamento materno exclusivo. Calendário vacinal atualizado. Hábitos de vida: Reside em casa de alvenaria, com mãe, pai, e irmã de 6 anos. Família possui dois cachorros de estimação. Genitora refere presença de mofo e poeira na residência. Antecedentes familiares: Nega HAS, DM e câncer. Mãe informa que foi diagnosticada com asma na infância.

Exame Físico Geral: Regular estado geral, taquidispneica, hipocorada +/IV, acianótica, afebril ao toque. Dados vitais: FC 154bpm; FR: 66irpm; SpO2 88% em ar ambiente Cabeça e pescoço: Orofaringe hiperemiada com presença de placas esbranquiçadas. Ausência de adenomegalias. Aparelho respiratório: Presença de tiragem subcostal e batimento de fúrcula. Murmúrios vesiculares bem distribuídos, presença de sibilos e crepitações difusas bilateralmente. Aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas e normofonéticas em 3 tempos. Abdome: Flácido, RHA+, sem visceromegalias. Fontanela: Plana e normotensa.

CASO 9 MLS, sexo feminino, 35 anos, branca, telefonista. Queixa principal: Dor no peito há 2 horas, associada a expectoração hemoptoica. HMA: Paciente refere que há quatro dias começou a sentir pontada na panturrilha direita, associada a edema moderado, após viagem prolongada de ônibus (que durou 8 horas). Colocou bolsa de água morna, sem melhora. Há cerca de duas horas apresentou dor no peito de forte intensidade (8 em 10), durando cerca de 15 minutos, associada a tosse com rajas de sangue, o que a levou a procurar serviço de emergência. IS: Nega dispnéia, palpitação ou febre. Antecedentes médicos: Hipertensa controlada há 6 meses. Nega DM e dislipidemia. G2P2A0. Partos normais. Nega cirurgias prévias. Refere uso de Losartana (5mg/dia) e anticoncepcional oral. AF: Refere pai e mãe hipertensos. Nega história familiar de cardiopatias, infarto do miocárdio, AVC, neoplasias, trombose ou trombofilias Hábitos de vida: Tabagista (cigarro com filtro, 11 cigarros/dia). Nega etilismo. Sedentária.

Exame Físico Sinais Vitais: PA 138x74 mmHg (MMSS bilateralmente), FC 115 bpm, FR 24 ipm, Sat 91% em pulso; Obesa (IMC: 38). Impressão Geral: Paciente corada, hidratada, acianótica e afebril. Aparelho respiratório: Murmúrios vesiculares bem distribuídos em ambos hemitoráces, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos. Ausência de sopro ou bulhas extras. Abdome: Globoso à custa de panículo adiposo, RHA+, sem visceromegalias e sem dor à palpação superficial e profunda. Extremidades: Bem perfundidas. Pulsos periféricos presentes e simétricos. Edema em perna direita (+++/IV). Panturrilha “empastada”. Sinal de Homans +.

CASO 10 ID: RAA, 65 anos, solteiro, católico, natural da Espanha, ensino fundamental completo, comerciante aposentado. QP: Síncopes recorrentes há duas semanas HMA: Paciente relata que há cerca duas semanas vem cursando com episódios de tontura associados à sudorese e palpitação, desencadeados pela alteração postural de decúbito para ortostase, mas que também têm início súbito. Refere que evoluiu com queda da própria altura secundária a perda da consciência transitória em três desses episódios. Concomitante, relata quadro de dispneia aos médios esforços, com melhora ao repouso. Nega cefaleia, ortopneia, dispneia paroxística noturna. IS: Alega perda de memória recente. Refere tosse produtiva acompanhada a dispneia a pequenos esforços. Antecedentes Médicos: HAS e dislipidemia diagnosticadas há 10 anos, acompanhamento irregular com cardiologista. Refere episódio prévio de ataque isquêmico transitório, para o qual não realizou investigação etiológica. Em uso de Hidroclorotiazida, Losartana, Furosemida e Atorvastatina. Refere cirurgia nos testículos para tratamento de hidrocele em há 20 anos, e duas cirurgias para tratamento de hérnia inguinal em ambos os lados há 8 anos. Nega alergias alimentares e medicamentosas. Antecedentes Familiares: Relata que o pai faleceu durante cirurgia de úlcera e mãe faleceu aos 78 anos decorrente de problema cardíaco. Hábitos de Vida: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

Exame Físico Dados Vitais: PR: 52 bpm, Arítmico e filiforme; PA: 108x72 mmHg; FR: 18 ipm Geral: Bom estado geral, mucosas hipocrômicas ++/IV, acianótico, anictérico. Aparelho respiratório: Ausência de sinais de esforço respiratório. Som claro pulmonar à percussão. Murmúrio vesicular bem distribuído em toda extensão pulmonar, ausência de ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular: Bulhas arrítmicas e hipofonéticas. Abdome: Plano, simétrico, RHA+, sem dor a palpação superficial e profunda, giordano negativo, Traube livre, cicatrizes na região de fossas inguinais e hipográstrio, ausência de

circulação colateral, som timpânico. Extremidades: Bem perfundidas e sem edemas.