CAMPANHA OUTUBRO ROSA – VACINAS HPV - (CÂNCER DO COLO DO ÚTERO) Eu............................................................................................... Guerra: ...................................................................................... Data de nascimento _____/____/_____ Matrícula:............................ Beneficiários: Nome: .................................................................. Nascimento: _____/____/_____ Nome: .................................................................. Nascimento: _____/____/_____ Nome: .................................................................. Nascimento: _____/____/_____ Nome: .................................................................. Nascimento: _____/____/_____ Confirmo meu interesse ou de meus beneficiários na inclusão da Campanha da Vacina HPV e autorizo a Associação dos Tripulantes da TAM - ATT, a efetuar o desconto abaixo relacionado, em folha de pagamento, referentes às doses da vacina CERVARIX - HPV (Laboratório: GSK Glaxo Smith Kline). Ciente que o não comparecimento ou de meus beneficiários nas datas de Campanha ou o período posterior disponível de vacinação na clínica VACCIN, os valores contratados serão automaticamente descontados em folha.   

1º Pagto. Folha de Novembro/16 -1ª dose; 2º Pagto. Folha de Dezembro/16- 2ª dose; 3º Pagto. Folha de Janeiro/17- 3ª dose.

Nº de pessoas__________ Total do desconto mensal R$ __________ Total do Desconto das três doses R$ __________ Obs.: Ao término da Campanha das três doses, o associado e seus dependentes não terão mais o direito ao benefício.

Assinatura___________________________________________ Data: _____/____/_____