ficha de saúde estágio internacional na alemanha

May 19, 2017 | Author: Anonymous | Category: N/A
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REMÉDIOS INDICADOS, EM CASO DE: Dor de cabeça: dose: Febre: dose: Resfriado: dose: Dor de garganta: dose: Dor de ouvido:...

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FICHA DE SAÚDE ESTÁGIO INTERNACIONAL NA ALEMANHA DADOS DO PARTICIPANTE: Nome Completo:

Sexo:

R.G. e/ou Passaporte Data de Nascimento:

Idade:

Turma:

Tel. Residencial:

Tel. Celular:

FILIAÇÃO: Nome Completo do Pai:

Tel. Residencial:

E-mail:

Tel. Celular:

Tel. Comercial:

Nome Completo da Mãe: Tel. Residencial:

E-mail: Tel. Celular:

Tel. Comercial:

ASSINALE AS DOENÇAS QUE JÁ FOI ACOMETIDO: ( ) Catapora

( )Caxumba

( )Coqueluche

( )Rubéola

( )Sarampo

( )Escarlatina

( )Hepatite

( )Outras (especifique): REMÉDIOS INDICADOS, EM CASO DE: Dor de cabeça:

dose:

Febre:

dose:

Resfriado:

dose:

Dor de garganta:

dose:

Dor de ouvido:

dose:

Enjôo:

dose:

Diarreia:

dose:

Alergia:

dose:

Outras indicações: INFORMAÇÕES GERAIS: É alérgico a algum medicamento?

Qual?

Toma algum medicamento regularmente?

Qual?

Sabe nadar?

Possui vacina antitetânica?

Data da vacinação:

É portador de alguma doença crônica?

Qual?

Apresenta crises de: asma, convulsão, desmaios ou sonambulismo?

EXPERIÊNCIAS ANTERIORES: Tem experiência de viagem internacional? Já participou de viagem sem companhia dos pais/familiares? Quanto tempo ficou distante da família? Como costuma reagir a situações novas? EM CASO DE EMERGÊNCIA, CONTATAR ALÉM DOS PAIS: 1- Nome:

E-mail:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

Telefones: Residencial:

Celular:

2- Nome:

E-mail:

Endereço:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

Telefones: Residencial:

Celular:

OUTRAS INFORMAÇÕES QUE JULGAR IMPORTANTE:

Obs.: Todo e qualquer medicamento que o estudante necessitar para sua temporada no exterior deverá estar acompanhado da respectiva receita médica, para verificação do oficial de imigração, caso se faça necessário.

____________________________________ Assinatura do Pai ou Responsável Unterschrift der Eltern R.G./Identitätsausweis

___________________ data/datum

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